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循证医学概述 　　 流行病学教研室 郭毅 guoyi@whu.edu.cn Definition Evidence-base Medicine (EBM) requires the integration of the best research evidence with our clinical expertise and our patient’s unique values and circumstances. ?By best research evidence we mean valid and clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient-centered clinical research 一. 定义 循证医学（evidence-based medicine) 即：任何临床决策都要根据当前临床科研的最佳证据、医生的经验和病人的意愿而制定。 循证医学和临床流行病学的区别： 简言之，临床流行病学是用流行病学的原理和方法研究临床问题，其核心是临床科研的设计、测量和评价。强调的是生产证据。 循证医学则是利用当前临床科研的最佳证据为临床决策提供帮助，强调的是使用证据。 本课程的重点是学会科学地使用临床科研证据和生产部分二次研究证据，如系统综述和Meta分析。 　　　　　　　　　　 二. 循证医学的核心 证据的质量是循证医学的核心。高质量的随机对照试验及其系统评价成为判断疗效的金标准。需要指出的是，循证医学不等同于随机对照试验和系统综述。 循证医学强调临床决策以病人为中心，终点指标代替中间指标。 三．如何寻找当前当前临床科研的最佳证据？ 文献浩如烟海，如何迅速地找到当前最佳的证据，是循证医学的关键之一。表1列举了目前世界公认的最好临床研究证据的来源，包括一次研究证据（primary research evidence）和二次研究证据（secondary research evidence）。熟练运用有关数据库和网站是实施循证医学的基础，对于科学的临床决策和临床科研有不可低估的意义。 Primary (undigested) sources MEDLINE EMBASE Secondary(predigested sources) American College of Physicians, ACP Journal Club InfoPOEMs (formerly Journal of Family Practice Journal Club) 四．证据的用户 证据的用户包括：政府、保险机构、 研究机构、研究单位、HTA、医生、病人、 公众。 五．证据的分类 临床研究证据根据研究和应用的不同分为4类（表2） 表2 临床研究证据的分类 这些都可在有关数据库和网站找到。实施循证医学重点学会应用二次研究证据。如果作循证决策，应依次先查临床实践指南、临床证据手册、系统评价，最后到原始研究，如Medline 等，如果系统综述 和Meta分析， 则应检索Medline 等一次文献数据库，即：生产证据和使用证据对数据库的需求是不同的。 六． 治疗性研究证据的质量分级 一级：收集所有质量可靠的RCT后做出的系统 评价或META分析结果，大样本多中心 随机对照实验。 二级：单个大样本的RCT结果。 三级：有对照但未用随机方法分组的研究，病 例对照研究和队列研究。 四级：无对照的系列病例观察。 五级：专家意见、描述性研究、病例报告。 利用证据时要注意：先查高等级证据；如无高等级证据，再依次查低等级证据，总是利用当前最好的证据。利用证据分级查阅文献、评价文献对循证决策具有重要意义。 六．实施循证医学的步骤 1. 确定需解决的问题，即：PICO 法。 2. 系统全面的查找证据，包括二次文献、一 次文献、灰色文献等。 3. 严格评价证据，用临床流行病学或循证医学的