3 第十二章 器官功能不全与衰竭.ppt

器官功能不全与衰竭(organ dysfunction and failure) 华中科技大学同济医学院 附属同济医院麻醉学教研室 罗爱林 一、发病机制 一）病因 严重创伤或大手术所致的损伤或失血、失液 严重感染 休克 心跳呼吸骤停后 出血性坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻 输血失误（溶血、细菌污染反应） 慢性疾病：肝硬化、慢性肾病 二）可能机制 1. 学说一（hypothesis one）：全身炎性反应综合征 systemic inflammatory response syndrome(SIRS) 2. 学说二（hypothesis two）：肠道屏障功能障碍 二、临床表现及诊断 速发型：原发急症发病24小时后二个以上器官、系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF 迟发型：首先出现一个重要的系统或器官功能障碍，如心或肺或肾，在某种诱因，如感染，继而发生更多的器官系统功能障碍 临床表现及其诊断 早期诊断MODS时，应注意： 1. MODS高危因素：严重感染、创伤、大面积烧伤、急性重症胰腺炎 2. SIRS加二个以上器官功能障碍，排除其它病理情况下所致的器官功能障碍 3. MODS的特点：序贯地出现多个器官功能障碍，而且被累及器官可能是远距离器官。如临床常见肺衰竭后序贯地出现肝、胃肠及肾衰竭 4. 重视器官功能障碍，早期诊断，及时治疗 5. 某些器官功能障碍时有明显的临床表现，如心血管、肺、肾，而另一些器官系统只有严重功能障碍时才有明显的临床表现，如肝、胃肠及血液系统，早期进行器官功能的监测，如胃肠粘膜内pHi监测胃肠的血流灌注状况，尽早诊断器官功能障碍 三、预防和治疗 原则： 积极预防ARDS发生 综合治疗 器官功能支持 一）高度重视病人的呼吸及循环功能 尽早纠正低血容量、低组织灌流和缺氧，强调合理使用血管活性药物、辅助装置、机械通气。及时纠正失血、失液、休克、通气或换气功能障碍 二）积极预防和治疗感染 感染灶必须及时引流，清除坏死组织 根据致病菌和药敏试验选择有效抗生素，常选择数种抗生素联合应用 警惕医源性感染（iatrogenic infection），如体腔导管和血管内插管操作 及早治疗首发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，阻止MODS的进展 维护胃肠粘膜屏障功能，防止细菌及毒素移位 ①维持有效胃肠血流灌注（pHi） ②尽可能采用胃肠内营养，恢复胃肠功能 全身支持疗法：纠正体液、电解质及酸碱平衡紊乱，改善全身营养状况 免疫调节治疗 高血钾引起的心电图改变 第三节 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS ） 急性呼吸窘迫综合征定义： 创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以肺部弥散性浸润、肺顺应性下降及严重低氧血症为特征，称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 一、病因 1. 损伤 肺损伤：挫伤、呼吸道烧伤、冲击伤、烟雾、毒气吸入、氧中毒、溺水、胃内容物误吸 肺栓塞：脂肪、羊水 大手术后肺损伤：如体外循环 2. 感染：肺部感染、全身感染 3. 休克、DIC 4. 严重疾病：出血性坏死性胰腺炎、肾衰竭、肝衰竭 5. 其它：严重颅脑外伤、药物中毒（海洛因、巴比妥类） 二、发病机制 三、临床表现 早期：呼吸频率加快（30bpm）、呼吸窘迫，但一般吸氧不能缓解，无发绀、肺部听诊及胸部X线片无异常 晚期：明显呼吸困难、发绀、肺部有罗音、胸部X线片有广泛阴影，甚至意识障碍 四、诊断 在创伤、感染等情况下，若呼吸频率超过30bpm，呼吸窘迫，排除心衰竭，肺不张，肺部感染等情况，就应考虑ARDS。同时应结合下列监测指标 1. 动脉血气：一般PaO260mmHg PaO2/FiO2≤ 200 PaCO2正常或增高 2. 呼吸功能监测： A-aDO2 ↑ （正常5~10mmHg） VD/VT ↑ （正常0.3） , FRC↓) 肺分流率↑ （QS/QT）（正常5%） 3. 胸部X线片：晚期可出现大片阴影 4. 血流动力学监测：PAP、PCWP、CO、PVO2 五、治疗 1. 一般性措施 原发病 感染 2. 循环支持 足够的血容量，但避免过量：CVP、PCWP 血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油 3. 呼吸治疗 适当的潮气量（6~8ml/kg）和呼吸频率（15~20bpm）、吸呼比（1:2） PEEP（positive end expiratory pressure）（5~15cmH2O