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2009指南解读 衡阳市中心医院重症医学科 甘燕青 一.关于营养评估 二.更为明确肠营养（EN）指导意见 三.关于?PN?及?EN?添加 PN 的指征 四.改进?PN?效果的措施 ??????在过去30多年临床营养的发展中，重症病人营养支持的进展更为突出，以往的“支持”更多强调的是如何改善代谢与营养支持的效果，减少营养丢失和保存无脂组织（LBM），避免相关并发症等随着研究、认识的深入，更为关注的危重症营养支持的目标是：如何通过合理营养供给影响危重症预后，以及如何发挥营养素的药理作用。如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态因此，重症患者“营养支持”的概念正在向“营养治疗”转变 ??????迄今为止，国内外有关重症患者营养支持的指南近十个，有许多共识内容，目的是希望通过指南的实施导致营养支持治疗显著改进，通过循证医学指南影响医疗行为??????近期发表的?ASPEN/SCCM2009?营养指南（以下简称?2009指南）针对成年重症患者，具有普遍性，且有些推荐意见更加明确 一．关于?营养评估因为没有适宜具有特点的营养评估指标，重症病人营养判断一直是个难点，这也是为什么没有确切的危重症营养不良发生率流行病学资料在ASPEN/SCCM指南中?否定了内脏蛋白和是体重等人体测量的应用价值，同时强调喂养前应对病前营养状态及其影响因素、GI功能等情况进行评估?后者更主要的意义在于确定营养治疗的时机、选择供给方式等尽管如此，动态血清蛋白和体重、肌力的测定对于营养治疗反应及营养状态评价应有意义 二．更为明确?肠内营养（EN）指导意见 1.早期EN?2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始?与其它指南相同，2009指南推荐肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比：?降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果?但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会?但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率 2.目前尚没有研究提供更可靠的客观指标判断肠道功能和确定开始喂养参考肠鸣音仍可能是较普遍采用的判断手段，但肠鸣音确实难以量化和判断EN应用，更多的是习惯，缺乏依据?2009指南明确提出了：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）????对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有意实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。动态评估在重症患者处理中总是应该掌握的原则，并适用于每一个脏器系统，除了治疗前状态外，治疗反应和效果的不断判断更为确实可靠????就EN而言，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性，有些病人150~200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、ASP），而有些外科术后病人却能允许较高的胃残余量（GRV≤500ml），因此总是要考虑具体的病情特点 3.应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量?2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议，指出至少达到50%~65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。特别是应用营养免疫型肠内营养制剂????以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响????2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进 4.关于许多指南中常提及的?营养支持应在?“血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：?视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态 5.EN?添加?Gln?的建议：?以往多数指南强调烧伤、创伤重症患者肠内添加Gln有益，此次还增加推荐了综合性ICU患者使用的建议但并没有阐明非创伤和烧伤重症患者，什么情况下需要添加Gln，及其与肠内营养量的关系 三．关于?PN?及?EN?添加?PN?的指征2009指南明确指出：鉴于没有循证资料表明既往无营养不良的不能接受EN的危重病患者，7日内给与PN不能使病人获益 故2009指南明确提出：1.应当在住院7天后病人仍无法接受 EN