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第三章 肾脏内科 第一节 血液透析治疗 【适应症】 1.终末期肾病透析指征：非糖尿病肾病GFR＜10ml/min/1.73 m2；糖尿病肾病GFR＜15ml/min/1.73 m2。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。 2.急性肾损伤：少尿或无尿2-3天；BUN﹥28.6mmol/L,Scr﹥530.4umol/L,BUN升高每日大于9 mmol/L;血清钾﹥6.5 mmol/L；有明显的尿毒症症状；有严重的水钠潴留引起的脑水肿、肺水肿；难以纠正的代谢性酸中毒，CO2-CP﹤15 mmol/L；异型输血致血中游离血红蛋白0.8g/L. 3.药物或毒物中毒。 4.严重水潴留、电解质和酸碱平衡紊乱。 5.其它：如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、牛皮癣等。 【禁忌症】 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： （一）相对禁忌症 1、老年高危患者，不合作的婴幼儿。 2、由心肌病变导致的肺水肿或心衰。 3、胃肠道等严重活动性出血。 4、患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭。 5、严重感染伴有休克。 6、5.精神障碍不能配合血液透析治疗。 7、非容量依赖性高血压，收缩压200mmHg（26.7kpa）。 （二）严格禁忌症 1.颅内出血或颅内压增高。 2.药物难以纠正的严重休克。 3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 【血液透析操作】 1.血管通路准备 ⑴动静脉内瘘穿刺 检查血管通路有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、 动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次）。 ⑵中心静脉留置导管连接 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋，打开静脉导管外层敷料，患者头偏向对侧， 将无菌治疗巾垫于静脉导管下，取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上，分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内，检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。分别消毒导管接头。用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。 将医疗污物放于医疗垃圾桶中。 2.血液透析操作步骤 ⑴物品准备： 血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B 透析液连接。 ⑵开机自检 ①检查透析机电源线连接是否正常。 ②打开机器总开关。 ③按照要求进行机器自检。 ⑶血液透析器和管路的安装 ①检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 ②查看有效日期、型号。 ③按照无菌原则进行操作。 ④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 ⑷密闭式预冲 ⑸建立体外循环（上机） 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加肝素帽密封和夹闭管夹的双保险状态。根据医嘱查对机器治疗参数。自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。 如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。 ⑹回血下机 ①消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 ②插入无菌大针头，放置在机器顶部。 ③调整血液流量至50～100ml/min。 ④关闭血泵。 ⑤动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。 ⑥穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。 ⑦打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。 ⑧夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2～3 分钟左右。 ⑨用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或血后松开包扎带。 ⑩整理用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。治疗结束嘱患者平卧10～