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关注肺栓塞 (PE) 一 肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是体静脉 和右心系统血栓栓子脱落堵塞肺动脉，引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合症。是发 病率高，病死率高及误诊率高的重要心肺疾 病。 目前已经将深静脉血栓形成与肺栓塞合称为静脉血栓栓塞病。其年发病率10%，误诊率79%。 二. 病理改变： 肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他的还有少见的空气、脂肪、羊水等。始发的血栓栓子主要由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体，脱落部分主要由纤维蛋白，红细胞及血小板组成。肺梗死显微镜下可见肺组织坏死，冲满血液，常累及邻近胸膜，发生血性或浆液性胸腔渗液。 三 病理生理改变： 肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断， 引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可无症状，重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排出量下降，休克 晕厥 甚至死亡。 四．临床表现： 1 猝死：多由肺动脉主干突然阻塞引起。 2 急性肺源性心脏病：突然呼吸困难、紫绀、濒死感、 低血压、休克、右心衰竭等。见于栓塞两个 肺叶以上患者。 3 肺梗死：突然气短、胸痛、咳血。常为外周血管堵塞所 致，病情并不一定很严重。 4 “不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死 腔增加的唯一症状，此型较常见。 5 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢、发现较晚。主 要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性 的一个类型。 五.症状和体征 1 症状：呼吸困难（82%）　胸痛（49%）　咳嗽（20%）　晕厥（14%）　咳血（7%）无症状者（6.9%）。临床上肺梗死三联征患者（呼吸苦难，胸疼， 咳血）不足1/3。 2 体征：常见体征有发热，呼吸变快（＞20次/分）， 心率增加（＞100次/分）及紫绀等。呼吸系统常见的 体征有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音及干湿罗音， 肺血管杂音，胸膜摩擦音等。 心脏方面体征有奔马律， P2A2，心包摩擦音，颈静脉充盈怒张。 六：实验室检查 1 胸部X线：８０％患者提示有肺栓塞的阳性征象，常见的 有区域性肺血管纹理稀疏、纤细、肺透亮度增加，未受累部分肺纹理相对增多。也可出现垂状肺不张及周围楔形阴影。 肺门动脉扩张，心影增大。 2 心电图的改变：为非特异，非诊断性的。常见的改变有 QRS电轴右偏或右移（SIQⅢTIII）右胸导联及II、III、AVF导联T波倒置ST段改变，顺钟向转位，完全右束支传导阻滞。 3 肺通气／灌注扫描：肺栓塞的重要特点是肺血流灌注 受损而肺的局部通气正常。当ＰＥ时血流／通气不匹 配，所以怀疑肺栓塞时此方法必不可少。 4 超声心动图： 经胸与食管的二维超生心动图能直接 或间接显示肺栓塞征像。右心室运动减弱，特别是 游离壁（心尖部除外）运动机能严重低下是PE特异 所见。 7 肺动脉造影：是诊断PE最可靠的方法。但其致残率为 1%，致死率为0.01%—0.5%，当前已较少用于对PE 的诊断。 8 下肢静脉的检查：PE的栓子约70—90%来自下肢深静 脉，有下肢深静脉的患者约半数可能发生肺栓塞，因 此DVT被认为是肺栓塞的标志，故下肢静脉的检查对 诊断和防治肺栓塞十分重要。 9 动脉血气检查：当肺血管示堵塞15—20%时可出现 低氧血症，发生率76%，93%有低碳酸血症。 10 血浆D—二聚体：安交联纤维蛋白特异的降解产物， 诊断的敏感性很高，但特异性不强，其阴性可排除 PE. 七 诊断：首先要提高对PE的诊断意识，其次要注意有所谓典型PE征象的患者不多。心电图和胸部X线所见是一过性的和非特异性的。如出现原因不明的气短， 特别是劳力性呼吸困难，伴静息呼吸次数20次/分， 一侧或两侧不对称性下肢肿胀疼痛者，更考虑有PE 的可能。 八 鉴别诊断：有冠状动脉供血不足，急性心肌梗死， 心肌炎，肺炎，胸膜炎，支气管哮喘，肺不张，ARDS，主动脉夹层等。 九 治疗：目前绝大多数的肺栓塞是可以治疗的，