重症脓毒血症的治疗指南__培训课件.ppt

脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 3. 可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。 [E级] ? 脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 4．对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。 [E级] ? 5．除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45°，以减少呼吸机相关性肺炎。 [C级] 脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 6. 当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性： 可唤醒； 血流动力学稳定（不需要升压药物）； 没有新的严重情况； 较低的通气和呼气末压力； 目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。 如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（5cmH2O）或Ｔ管。 [A级] L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定[B级] 如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。 [B级] 镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用 3．神经肌肉阻滞剂在脓毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 [E级] M.血糖控制 监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 [2001年策略共识 ] M.血糖控制 1．使重症脓毒血症病人初步稳定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究显示维持血糖的方法是持续输注葡萄糖和胰岛素。按照这个规范，在开始后就应该密切监测血糖（每30-60分钟一次），当血糖稳定后每４小时监测一次。 　　　　　　　　　　　　　　　　　[D级] ? 血糖控制 2．在重度脓毒血症病人，血糖控制的策略应该包括首选胃肠道营养的营养支持规范。 [E级] N.肾脏替代治疗 危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p0.01） [2001年策略共识 ] N.肾脏替代治疗 在急性肾功能衰竭，但血流动力学稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过和间歇血液透析治 疗的效果是相等的。而在脓毒血症休克合并血流动力学不稳定的病人，进行持续静脉-静脉血液滤过比较容易控制体液平衡。 [B级] O.碳酸氢盐治疗 　　对于低灌注引起的，PH7.15的乳酸性酸中毒，不推荐用碳酸氢盐来改善血流动力学或减少升压药的用量。但更低的PH值时使用碳酸氢盐来纠正血流动力学或减少升压药的用量的效果还没有研究过，同样也没有关于在任何PH值时使用碳酸氢盐对临床治疗效果影响的研究。 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　[C级] P.预防深静脉血栓 重度脓毒血症病人应该接