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体外膜氧合治疗成人重症呼衰临床操作推荐 2014年09月29日17:25来源：中华结核与呼吸杂志 一、前言 体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是持续体外生命支持(extracorporeal life suppofl，ECLS)技术之一，用于部分或完全替代患者心肺功能，从而为原发病的诊治争取时间。虽然ECMO在发达国家已成为一项床旁可及的重要生命支持技术，但在国内则起步较晚，前期主要应用于心脏病领域，在呼吸衰竭领域的应用始于2009年新型甲型H1N1流感在国内的流行和重症病例的集中出现，目前多家医院已开始将ECMO应用于重症呼吸衰竭的救治。但考虑到ECMO是一项成本高昂、技术复杂且并发症较多的生命支持技术，中华医学会呼吸病学分会联合国内有一定应用经验的单位，结合国内实际情况起草了本文件，以期规范ECMO治疗成人呼吸衰竭的临床应用。 二、原理 ECMO通过泵(其作用类似人工心脏)将血液从体内引至体外，经膜式氧合器(其作用类似人工肺，简称膜肺)进行气体交换之后再将血回输人体内，完全或部分替代心和(或)肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的，ECMO主要有静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)和静脉一动脉ECMO(VA-ECMO)两种。VV—ECMO适用于仅需要呼吸支持的患者，VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持。对于呼吸衰竭，VV方式的并发症和病死率略低于VA方式，故最为常用。近年来，一种通过动脉-静脉压差驱动的AV—ECMO(pumpless ECMO)也逐渐在临床得到应用，但其提供的血流量较低(一般不超过1 L／min)，对氧合有轻度改善作用，主要用于CO2的清除。 1．VV-ECMO：ECMO引血端(多为股静脉)及回血端(多为颈内静脉)均位于腔静脉内，相当于人工膜肺与患者肺串联，从而使患者动脉血氧含量得以改善，改善程度与以下因素相关：(1)ECMO血流量；(2)静脉回心血量；(3)再循环血流量，即引血端及回血端之间距离过近造成的部分血流再循环至ECMO引血端，这种再循环血流会减少经膜肺充分氧合的血液进入肺循环，从而影响氧合；(4)混合静脉血氧饱和度；(5)患者残存肺功能。尽管VV—ECMO不能提供循环支持，但由于其运行中所需正压通气支持压力的降低及冠状动脉氧供的增加，患者的心功能往往也能在一定程度上得以改善。 2．VA．ECMO：通过腔静脉(股静脉或颈内静脉)置管，人工泵将体循环血流引至体外，经膜肺氧合后再经颈动脉或股动脉导管回到体内，相当于膜肺与患者肺进行并联，这种方式与传统的体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)相同。运行过程中的SaO2受到ECMO和患者自身心脏功能的共同影响：当左心室不具有射血功能时，患者SaO2完全由ECMO回血端血氧饱和度决定；当左心室具有一定射血功能时，SaO2由来自ECMO和左心室的混合血流血氧含量共同决定。因此，当肺功能严重障碍且ECMO回血端位于股动脉时，由于左心室射血血流的氧含量很低，因而存在上半身(冠状动脉、颅内血管及上肢血管供血区)缺氧的潜在危险。如果患者尚有部分残存肺功能，或者ECMO回血端位于主动脉近端，可规避以上风险。 三、适应证 ECMO治疗的基本目的是提供相对于常规呼吸支持更有效、更安全的通气与氧合支持，从而为诊断和治疗原发病争取更多的时间，在选择患者时应综合考虑以下多种因素。 1．疾病潜在可逆性：ECMO作为一种脏器支持治疗手段，对原发病本身没有直接治疗作用，因此在决定是否给患者行ECMO治疗之前，应综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合考虑所在单位及当地对这种疾病的综合诊治能力，这是决定是否行ECMO治疗最为重要的先决条件。 2．原发的严重程度及进展情况：应对呼吸衰竭严重程度进行较为客观的评估，如测定氧合指数(PaO2／FiO2)、呼吸系统静态顺应性、气道阻力、气道压力以及内源性呼气末正压(PEEPi)等。如果患者病情确实很重，并有加重的趋势，在优化目前机械通气治疗的情况下仍不能维持满意的通气和(或)氧合，可考虑行ECMO。 3．合并症与并发症：如果在严重呼吸衰竭的基础上再合并严重的合并症(如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及出凝血功能障碍等)及并发症(如多个脏器严重功能不全)，将会大大增加治疗的难度，从而显著降低ECMO的成功率。 4．社会一经济因素：ECMO的成本昂贵，并发症较多，总体成功率受多种因素影响，因此需要患者家属充分理解治疗的意义、费用及整个过程的困难程度，积极配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而废或不必要的医患纠纷。 5．管理经验与团队建设：一个完整的ECMO团队需包括呼吸、危重症医学、心胸外科、血管外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位