危重病人上报登记表.doc

危重病人上报登记表 姓名 冯秋谷 床号 18 性别 女 年龄 44岁 住院号 201301948 入院时间 2013-03-13 诊 断 1、急性胰腺炎（轻型） 现病史及症状：冯秋谷OS1,0)OE1,0)ES0,0)魏EE0,0)，女，44ES0,0)女女EE0,0)3535ES0,0)6868岁EE0,0)，因“ES0,0)突发上腹疼痛1天，加重伴呕吐3小时”EE0,0)”“于ES0,0)2013-03-13 10：00EE0,0)入院。诊断：急性胰腺炎。入院后予以下病危，禁饮食，持续胃肠减压，记胃管内引流量，持续心电监护；持续低流量吸氧 2L/分，监测患者T、P、R、BP及血氧饱和度，计24小时出入量，以及抗感染，保护胃粘膜，生长抑素抑制胰腺分泌及补液、营养支持等处理12：10查患者静脉血糖34.76mmol/L。请内二科急会诊后予以NS500ml+普通胰岛素14U静滴，8-10滴/分，据血压调速，监测血糖半小时/次，监测电解质1小时/次；13：30测血糖24.4mmol/L，14：00测血糖18.2mmol/L，14：30测血糖13.8mmol/L，予减慢普通胰岛素滴速维持血糖。 治疗要点：1、下病危，重症监护，低流量氧气吸入。 2、禁食禁饮，监测血糖30分/次，监测电解质1小时/次。 3、遵医嘱予抗感染，保护胃黏膜，抑制胰腺分泌及补液、营养支持治疗。 4、记24小时出入量，下胃管，持续肠减压。防褥护理，口腔护理。 护理问题及诊断：1、疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。 护理措施及效果：1、患者主述疼痛减轻或无疼痛感。患者维持正常体液量，尿量30m1／h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。患者感染控制，体温恢复正常。患者能够叙述胰腺炎的诱发因素。 危重病人上报登记表 姓名 唐诗权 床号 17 性别 男 年龄 58岁 住院号 201208468 入院时间 2012-12-16 诊 断 西医诊断： 1、左心衰竭2、右肾切除术后 现病史及症状：唐诗权，男，58岁，因“头昏头痛伴双下肢乏力5小时”于2012年12月16日17：30入住我院内科。彩超提示右肾结石伴积水，经会诊后转入我科，于2012年12月22日在麻醉下行右肾实质切除取石术，于2013年01月04日17:25出现胸闷、气促及呼吸困难。查体：P 158次/分 R31次/分 BP 128/80mmHg 双肋呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿性啰音。考虑输液速度过快，导致急性左心衰，立即予以速尿20mg静推，低流量吸氧，每小时尿量，请内二科急会诊后予以10%GS10ml+西地兰0.2mg缓慢静推，17:55患者诉胸闷、气促明显好转，无呼吸困难。查体：P 94次/分 R19次/分 BP 110/84mmHg 双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿性啰音。 治疗要点：1、下病重，重症监护，低流量氧气吸入。 2、进低热量饮食，记每小时尿量。 3、控制输液速度，予强心利尿治疗。 4、防褥护理，口腔护理。 护理问题及诊断： 1、 气体交换受损 与心排血量急剧降低有关 表现为 端坐呼吸 2心输出量减少 与心肌缺血、心律失常有关 表现为 脉搏细速 3体液过多 与静脉系统淤血以致毛细血管压增高有 关 表现为双下肢水肿 4恐惧 焦虑 与窒息感有关 表现为烦躁不安 5活动无耐力 与心输出量减少有关 表现生活不能自理 6便秘与活动减少有关 表现为大便硬结7睡眠型态紊乱 与焦虑、躯体不适有关 表现为睡眠 差 8有皮肤受损的危险 与强迫体位有关 9知识缺乏与认识能力有限有关 表现为疾病不了解 10肺部感染 有咳嗽咳痰 双肺闻及湿性啰音 护理措施及效果： 1.1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。2、高流量氧气吸入，安慰病人。 3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静 剂，密切 观察药物的疗效及副作用。 4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度 及输入量。病人呼吸困难明显改善或消失2.1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化 。 2、观察病人末梢循