危重急症急救的临床思维09.doc

危重急症急救的临床思维 南方医科大学珠江医院 李奇林教授 急救医学的特点是“急”，其实质是指病人发病急，病情变化急剧、需求急，医务人员抢救处置急，在“急”字前对急诊医务工作必须强调一个“准”，否则后果不堪设想。目前尤其重视发病后一小时内急救，即“生命黄金一小时”，以及接诊危重病症前10分钟的急救处理，即“生命白金10分钟”。 临床危重急症（critical emergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取合适的紧急救治。目的：以抢救病人的生命，预防并发症,提高救治成功率降低死亡率和致残率。 一把握危重急症的急救处理原则 急诊中危重急症的急救，需要急诊医护人员在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出生命体征评估，施行最有效的急救处理，其原则如下： [一] 危重急症的处理原则 1．首先判断病人是否有危及生命的情况；2．优先处理病人当前最为严重的急救问题，急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命及最为严重的情况；3．去伪存真，全面分析及早明确病因；4．选择辅助检查要有针对性和时限性；5．对病情的估计要实事求是，向病人或家属交待病情应留有余地；6．急救工作应与其地科室医师充分合作；7．重视急救中的医疗护理文书工作；8．急救工作中加强请示报告。 院前急救的原则：救命，不治病；处理成批伤病人或灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类。 因此，熟练掌握现场急救方法是十分重要的。维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧；维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物；维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理；急性中毒的毒物清除；生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重；对症处理：多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。急救中的对症处理如： 止痉、止痛、止吐、止喘、止血等。 急诊病人转运时应防颠簸、防窒息、防出血、防继发伤，加强监护及有效的对症处理。 二 熟悉识别危重急症的主要病种与急救要点 1．心搏，呼吸骤停 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，减少死亡率和致残率。尤其应注意以下几点：1）及时正确诊断心搏呼吸骤停；2）及时有效地徒手心肺复苏；3）及时正确的电击除颤；4）及时有效地进入高级生命支持；5）积极防治复苏后综合症。 2．休克 休克病人病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。要区别：1）过敏性休克；2）创伤性休克；3）心源性休克；4）低血容量性休克；5）脓毒性休克；6）神经源性休克。 3．多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克。维持生命体征的关键点：1）保持呼吸道通畅是首要任务；2）快速控制显性出血，维持有效循环；3）注意神志变化，及时发现颅内高压症，及时处理。 4心血管急症 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。以下致命性心律失常1）II、III度房室传导阻滞；2）频发室性早搏；3）室颤；4）快速房颤5）室上性心动过速要及时识别与处理。 5呼吸系统急症 如急性呼吸困难的及时识别与急救处理对病人预后十分重要。要及时识别1）肺源性呼吸困难；2）心源性呼吸困难；3）中毒性呼吸困难；4）神经精神性呼吸困难；5）血液性呼吸困难 6．神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。 7．消化系统急症 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的青年女性宫外孕破裂出血等致命性腹痛要及时诊治，同时要及时区别外科性腹痛与内科性腹痛。 8．内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。 9．昏迷 是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症所致的昏迷是最常见，必须及时诊断与有效救治。同时要对肝性脑病；肺性脑病；糖尿病性昏迷：高渗综合症、酸中毒、低血糖；颅性昏迷：颅脑损伤、颅内炎症、颅内急性血管病变；危 象：高血压危象、肾上腺功能减退危象、甲功减退危象、甲亢危象、垂体危象、重症肌无力危象进行及时区别与救治。 三 掌握危重急症诊断方法 1．严密观察 生命体征与评估生命体征状态，呼吸、血压、心电、血氧饱和度、神志，昏迷者应注意瞳孔变化；同时要观察病人的呼吸系统、心脏、肾脏、脑和肝脏的功能。严重动态观察病情变化可及时找出病因，形成有效的救治方案。 2.病情判断原则：频死，即时有生命危险；致命性与非致命性；重→轻；器官性→功能性 3.诊断方法：①简要紧急病史收集：询问要快而准