长沙民政职业技术学院 毕业实践报告.doc

长沙民政职业技术学院 毕业实践报告 标题：膝关节置换康复治疗 毕业论文 毕业病例 毕业专题 √ 类型： 指 导 教 师：李福胜 李晓丽 系 别：康复医学系 班 级：康复1033班 学 号：1026043341 姓 名：信雪 2013年5月7日 住 院 病 历 　　 姓名：xx 单位:无 性别: 女 职业:农民 年龄：60岁 住址:北京市密云县北杨各庄1村 婚姻: 已婚　 入院日期:2012-4-1 民族: 汉 　　 病史采集日期:2012-4-1 籍贯: 北京 病史陈述者及可靠性:患者及家属，可靠 主诉:双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。 现病史：患者6天前因双膝关节骨性关节炎10余年于北京大学人民医院骨关节科行双膝人工关节置换术，手术顺利，术后给予常规抗炎、抗凝治疗后，伤口愈合良好，目前双下肢存在疼痛、肿胀伴功能障碍，现为康复治疗收入院。患者自发病以来，无咳嗽，咳痰，无发热等，无腹痛、腹泻。睡眠、二便正常。 既往史：既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，规律口服络活喜、依那普利，血压控制于120-130/80mmHg。否认心脏病、糖尿病、慢支炎、慢性肾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。对吲哚美辛栓过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于北京，并长期生活于本地。未到过疫区、牧区、传染病区，无粉尘、毒物接触史，无性病、冶游史。无吸烟、饮酒嗜好。 月经、婚姻生育史：月经初潮14岁，经期5-7天，间隔30天，42岁绝经，绝经后无阴道流血、流液。适龄结婚，育有1女1子，配偶及子女均体健。 家族史：否认特殊家族遗传病史。 体 格 检 查 T：36.5℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，体形偏瘦，神志清晰,表情自如，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染,无出血点及瘀斑.全身及局部浅表淋巴结未及肿大.头形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,眼球无震颤,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.双侧鼻唇沟对称,鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛.口唇无紫绀,口角不偏,咽后壁无充血,双侧扁桃体无肿大,言语清晰.颈对称,气管居中,双侧甲状腺无肿大,未闻及血管杂音,无颈静脉充盈及颈动脉异常搏动.胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称无增减,叩呈清音,肝肺浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干罗音，无胸膜摩擦音.心前区无异常搏动,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5厘米,无震颤及摩擦感,心界无扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平坦，无胃肠蠕动波,软,无压痛、反跳痛,未及包块,无波动感. 肝脾未及,叩呈鼓音,肝区及肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.肛门直肠及外生殖器未查。 康复科专科检查 担架推入病房，被动体位。双大腿及左膝关节轻度肿胀，双膝关节均可见一长约15cm纵行伤口，皮钉缝合，伤口愈合好，敷料干洁，无渗血渗液，周围皮肤可见大片皮肤瘀斑，双膝压痛，皮温稍高，主动关节活动度：左髋关节0-40°/3-级，左膝关节0-50°/3-级，旋转不能，右髋关节0-50°/3-级，右膝关节0-80°/3-级，踝关节活动尚可，肌张力不高，双侧足背动脉搏动好。痛觉两侧对称，生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：1.双膝人工关节置换术后 2．双下肢功能障碍 3.高血压病 医师：金钟 首 次 病 程 2012-4-1 16：30 患者xx，女性，60岁，主因“双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。”收入院。 一、病历特点： 1．老年女性。 2．患者6天前因双膝关节骨性关节炎10余年于北京大学人民