2009三维根充讲义..docVIP

国家级继续医学教育项目 《三维根管充填技术学习班》 讲 义 武汉大学口腔医学院 2009. 11 目 录 根管形态的识别和处理 根管预备的工作长度、宽度和锥度 根管系统的三维充填技术进展 根管三维充填及操作技术 显微根管治疗技术 显微根尖手术 根管治疗后的牙体修复 根管治疗失败后的处理策略 根管形态的识别和处理 根管治疗是通过机械和化学的方法彻底清除根管内牙髓组织、细菌及其代谢产物并严密充填根管，达到预防根尖周病发生和促进根尖周病愈合的目的。根管预备和根管充填是根管治疗中的两个关键步骤。根管预备和充填的效果受许多因素特别是根管解剖因素的影响。治疗时可通过多种诊断方法确定根管的目并判断根管形态，然后根据不同的根管形态制定相应的预备和充填策略，使患牙获得良好的治疗效果。 一、根管形态的识别 （一）术前识别根管的方法 1．常规X线检查 根管治疗前拍摄X线根尖片是临床最常用的诊断方法。一方面可以对疾病做出诊断，另一方面可以根据牙根和根管影像的特点对根管形态进行识别。X线根尖片上识别根管形态的要点包括： （1）观察牙根形态 （2）观察根管影像 （3）改变X线投照角度 2．CT检查 常规X线CT检查主要是通过连续的断层扫描获得牙根断面图像来对根管数目和形态进行识别，具有无损的优点。通过三维重建技术还可以得到立体的牙根和根管的三维图像。但是CT检查也存在一些缺点，如目前临床上常用的CT分辨率较低（0.5mm左右），对于细小根管不能清晰地显示；增加了患者的X线照射剂量；扫描的费用相对较高等。 （二）术中根管形态的识别 1．开髓口的设计和改良 2．根管口定位法则 在良好的开髓基础上，可以在根管口定位法则的指导下，借助特殊的器械如DG16对根管口进行探查。根管口定位法则主要是： （1）根管口对称法则：除了上颌磨牙，根管口对称的分布在通过髓室底中间的近远中直线的两侧；除了上颌磨牙，根管口位于髓室底中间近远中连线的垂线上。 （2）根管口分布法则：髓室底与髓室壁相比颜色较暗，根管口位于髓室底与髓室壁结合的交角处；根管口位于牙根发育融合线（developmental fusion lines）的止点。 但是下颌第二或第三磨牙C形根管不具有上述特点。 3．根据髓室底分型定位根管 4．观察根管口外形，推断根管形态 定位根管口，防止遗漏根管的同时，要仔细观察根管口的外形。 5．显微镜和内窥镜下根管的识别 这两种方法都可以为术者提供良好的照明和放大的视野，提高术区的可视性，减少遗漏根管的发生，并能直接观察根管口和根管形态。显微镜和内窥镜已成为临床上定位根管口、识别根管形态的常用方法。 6．诊断锉在根管形态识别中的作用 通过诊断锉的探查可以初步了解根管的解剖特点。主要应注意以下几点： （1）诊断锉的选择：一般选用小号如10#的不锈钢K锉，对于细小钙化根管可以选用C+锉、C-先锋锉或者C -profinder锉进行探查。 （2）观察诊断锉的方向：如诊断锉进入下颌磨牙远中根管后，锉明显向颊侧或舌侧偏离，说明存在第二根管的可能性较大。 （3）观察诊断锉的弯曲情况：诊断锉进入弯曲根管可以发生相应的弯曲，通过观察拔出后的诊断锉可以判断出根管的弯曲度和弯曲方向。 （4）椭圆形或扁根管口的探查：对于椭圆形或扁根管口，如果锉进入根管后不在根管口的中间，此时应该在相对的方向上探查有无第二根管。两个根管口相互位置的距离越近，其下端根管出现融合的可能性也就越大。 （5）插诊断锉进行X线检查：将诊断锉插入根管拍摄X线片，观察锉与牙根的相互位置关系也可以帮助诊断。当诊断锉偏离牙根的中心，提示可能存在第二根管。 7．根管系统的造影检查 根管X线造影的目的是通过特殊的造影装置将水溶性或油性造影剂输送到根管中去，增强X线片根管与周围组织的对比，从而帮助识别根管结构。 （1）造影剂的种类：分为水溶性和油溶性造影剂。水溶性造影剂流动性好、粘度低、易于用水冲洗去除，临床副作用较小，常用的有泛影葡胺、欧莱派克等；油溶性造影剂流动性低、流动阻力大、粘度高、难以用水冲洗去除，临床副作用较大，常用的有碘油、碘苯酯等。 （2）造影剂的输送：由于牙根被包埋于牙槽骨和牙周组织中，根管实际上是一个盲管，如何将造影剂顺利引进到整个根管系统，并控制气泡的产生就成为根管内造影技术的关键。目前造影剂的输送方法主要有注射器注射法、小号根管锉导入法以及真空吸入法等。前两种方法输送效率低，易产生气泡；真空吸入法是较理想的输送方法，可以使造影剂有效分布到整个根管系统，产生气泡少。 （3）造影技术对根管数目和形态的识别：当造影剂有效进入根管系统后，能显著增强根管与周围组织的对比，此时拍摄多角度X线片有助于提供更多的