140321095911~青岛市科技成果评价申请表.docVIP

青岛市科学技术成果成 果 名 称 成果所属类别 □技术开发类应用技术成果 □社会公益类应用技术成果 □软科学研究成果 成果 1、 2、 研究起止时间 评价委 托 方 单位名称 组织机构代码 单位地址 主管部门 单位性质 囗囗囗囗囗囗 项目负责人 联系电话 通信地址 E-mail 联系人 联系电话 通信地址 E-mail 成果完成方 完成单位名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联系人 联系电话 协作单位 名 称 组织机构代码 单位地址 主管部门 联 系 人 其 他 （可附表详细说明） 评价目的 □科技立项 □申报奖励 □成果转化 □其他 任务来源 囗囗囗 应用行业大类 囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 应用情况 囗囗 成果知识产权 状况 转让范围 囗囗囗 科研投资 （万元） 应用投资 (万元) 国家投资 国家投资 地方、部门投资 地方、部门投资 其他单位投资 其他单位投资 合计 合计 成果已产生经济效益 （万元） 产值 利润 税收 成果简介 主要研制人员名单 序号 姓名 性别 出生 年月 文化 程度 职称 职务 现从事 专业 工作单位 联系 方式 对成果 创造性贡献 评价委托方推荐专家名单 序号 评价组 职务 姓名 出生年月 工作单位 现从事专业 职称职务 联系方式 单位审查意见 申 请 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 评 价 机 构 意 见 （盖章） 年 月 日 填表说明 1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数一般在30字之内。 2、成果所属类别。在符合的成果类别前打“√”。 3、成果 3 - 3 -