社区老年人健康管理-2.pptVIP

社区老年人的健康管理 顾 湲 中华医学会全科医学分会 北京大兴区爱晚老年护养院 新探索——爱晚老年护养院 床位: 150 （设立医务室） 老人: 120, 平均81岁 男 : 女 = 1:1.3 家庭收入: 中低层次 3/4老人需要生活护理和医疗护理 入院评估——安全保障 护养院：生命安全保障措施 ?入院评估：全面收集资料 详细询问（家属/老人） 基本体检（生命体征/细小部位） 索要化验数据 评价危险度与护理等级/交代病情 ?病重/问题大者：2周重点管理 ?常规管理：细致观察，防微杜渐 护士/护理员/医生 白天/夜晚 2周重点观察：对重点病人或病情存疑者 确认疾病- 高血压、糖尿病、心脏病、脑卒中及供血不足、COPD、骨折、抑郁症、痴呆…… （与家属沟通/协商，确认相应的危险度、护理等级、管理方式，避免病情恶化/纠纷） 评估风险- 跌倒/呛-噎/着火/激惹-中风/心梗/压疮/药物过敏/走失/自伤-伤人/食物不耐受…… 疾病评价/鉴别：案例 女，78岁，一月来因拆迁情绪消沉。2日来不说话，整夜不眠。BP170/90mmHg，心率88次/分，律齐，NS检查基本正常。给利培酮后入睡，次日语言恢复，情绪好转。一周后又突发失语（当时血压正常），经处理好转；目前神清合作，语言困难（辞不达意），肢体无力，轻微头痛。病史：高血压、糖尿病多年。 诊断假设：抑郁症？老年痴呆？TIA？ 处理：？ 慢性硬脑膜下出血（chronic subdural hematoma ） 老年常表现为一些精神症状，如性格变化、轻微头痛、肢体无力、说话困难、记忆力降低、意识障碍癫痫发作等，易被忽视或与中风混淆 遇此类案例： 将CSH列入必须排除的假设 详细询问头部外伤史 以CT确诊 案 例 女，78岁，著名戏剧演员 她有病吗？什么病？ 二十余年来患抑郁症 十余年前做过左侧乳腺切除术 现在？（自己说“我没病”） 全科医生对疾病诊断要点 根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血/甲亢/免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题/心身问题 日常健康管理：群体目标/个体计划 确定健康管理目标： 控制疾病 / 改善功能 / 提高生活质量 实施个人管理计划： 饮食/运动 睡眠/心理调控 生命体征监测 合理用药 …… 护养院老人健康分类及管理方案 一、完全自理： 无病或慢性病病情稳定，身体功能良好，日常生活基本正常 管理方案：坚持健康生活方式（合理运动/营养/戒烟限酒/定时排便等），协助制定保健计划；每周至少监测血压1次，关注症状、生命体征变化、精神健康与合理用药，通过各种活动调动其健康生活的主动性与创造性 二、次全自理： 患有某些慢性病，病情比较稳定，但存在某些危险因素；身体功能受到某些限制，日常生活尚能自理，但需要他人给予一定协助（如：打洗脚水、洗衣服、日常提醒等） 管理方案：协助制定与督促实施保健计划；每周监测血压1?3次，根据病情监测血糖，关注症状、生命体征变化与精神健康，指导合理用药，通过各种活动教育其减少危险因素，保持健康，预防疾病 三、观察监护： 患有某些慢性病，病情不稳定，危险因素较多；免疫功能较差，易发生感染；身体功能受到病残限制，日常生活需要较多协助（如：推轮椅/陪伴散步、帮助洗脚、起床、入睡等） 管理方案：协助实施保健计划；每周监测血压3?5次，根据病情监测血糖，关注症状、生命体征、饮食排便情况变化与精神健康，合理安排用药，通过日常观察与沟通其减少危险因素，预防感染，有效控制慢性病及其合并症；必要时与医院合作治疗疾病 四、重点康复： 因慢性病导致残疾，时间较短，有康复需要/需求；生活基本不能自理 管理方案：每周监测血压5?7次，根据病情监测血糖，关注症状、生命体征、饮食排便情况变化与精神健康，合理用药，有效控制慢性病及其合并症；制定实施传统医学、PT、OT与心理康复计划，评价康复效果 五、重点护理： 患有慢性病或精神疾患，病情较难控制；免疫功能较差，易发生感染；身体功能受到病残限制，不能自理或长期卧床 管理方案：每日常规监测血压1次，根据病情随时监测血压、血糖、症状、其他生命体征、饮食排便情况变化与精神健康，合理用药，减少危险因素，预防褥疮与其他感染，有效控制病情；必要时请专家会诊或与医院合作治疗疾病 六、特别护理： 处于慢性病终末期或精神疾患危重期，随时可能发生危险（医院、家属及本人放弃治疗）；免疫功能差，易发生各种感染；不能自理或长期卧床 管理方案：根据病情24小时随时监测血压、血糖、症状、其他生命体征、饮食排便情况变化与情绪变化，合理用药，减轻痛苦，控制褥疮与其他感染；抓住机会提供康复治疗与训练；必要时请专家会诊 细化规章