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附件三
编号：
承装（修、试）电力设施许可证
登记事项变更申请表
单位名称_________________________
填表时间_______年______月______日
法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证登记事项变更申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。
法定代表人（签字）：
（公 章）
年 月 日 基 本 情 况 单 位 名 称 法人执照
（证书）编号 承装（修、试）电力
设施许可证编号 单位代码 许可证送达方式 住 所 通讯地址及邮编 申请变更的内容 申请变更事项:
变更前内容:
申请变更为:
法定代表人（签字）： （公 章）
年 月 日 审查意见与决定
许可机关负责人（签字）：
（许可机关公章）
年 月 日 受理人 受理时间
申请表附件材料明细
序号 页 数
（份数） 附件材料名称 备注 附件一 承装（修、试）电力设施许可证 附件二 企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件
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