中华医学会胆管损伤的预防与治疗指南(2008版).doc

胆管损伤的预防与治疗指南(2008版) 中华医学会外科学分会胆道外科学组 胆管损伤仍然是当前腹部外科中的难题之一。为了最大限度地降低胆管损伤的发生率，规范胆管损伤的诊断与治疗，改善胆管损伤患者的预后，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域的专家，经过深入研讨，制定了《胆管损伤的预防与治疗指南(2008版)》。未来，随着胆管损伤的预防与治疗研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。1 胆管损伤的概念与定义 任何因外伤性或医源性因素造成的胆道结构破坏和胆流异常即为胆管损伤。医源性胆管损伤特指因医源性因素如外科手术或其他有创性诊疗操作造成的胆管损伤。损伤性胆管狭窄系指因胆管损伤导致的胆管管腔狭窄甚至闭塞，其中包括胆管损伤直接造成的原发性损伤性胆管狭窄和损伤后因胆管壁纤维化而形成的继发性损伤性胆管狭窄。2 胆管损伤的致伤因素和类型 胆管损伤的致伤因素包括医源性和外伤性。医源性是胆管损伤的主要致伤原因；外伤性胆管损伤则比较少见，主要见于腹部刀刺伤、枪击伤和交通伤等，损伤多发生于胆管相对固定的区域，其中80%以上为胆囊损伤。 胆管损伤的致伤类型复杂多样，主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性损伤。部分患者可能同时存在多种致伤类型。 (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。多数损伤部位单一，损伤范围明确。 (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。肝内占位病变的热消融治疗如微波、射频等，也可伤及肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接对端吻合或缝合易发生胆漏或瘢痕狭窄。 (3)化学性损伤：福尔马林、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死。如在化学性消融治疗中上述液体进入胆管，可损伤胆管上皮并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管结构，严重者可累及整个肝外胆道系统。 (4)缺血性损伤：任何导致胆道血供障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如肝动脉栓塞术时栓塞部位或栓塞剂应用不当；胆道探查后应用管径过粗的T管或缝合过密过紧；胆管周围组织的过多剥离等。缺血性损伤多呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的表现。3 医源性胆管损伤的常见原因及预防对策 医源性胆管损伤主要见于胆囊切除术。LC胆管损伤的发生率高于开腹胆囊切除术，达0.2%～0.6%。医源性胆管损伤也可发生于胆道探查术、肝切除术、胃切除术、TAE、PTC、ERC、EST、肝胆疾病的物理、化学消融术等。因此，任何涉及右上腹的手术和操作均有可能造成医源性胆管损伤。 3.1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因与预防 3.1.1 胆囊切除术造成胆管损伤的原因 (1)解剖因素：肝外胆管系统位于肝门与十二指肠之间狭小的区域，存在多种与胆囊切除时胆管损伤相关的解剖变异，这些变异增加胆囊切除术的复杂性和危险性。胆囊管长度、汇入肝外胆管部位及汇合形式等多种变异，术中容易将胆总管误认为胆囊管而予以切断。低位汇合的变异右肝管或副肝管，多位于胆囊三角内或肝门附近，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，术中容易被误认为胆囊管或粘连带而予以切断。 (2)病理因素：急性化脓性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、Mirizzi综合征、合并门静脉高压症等均可导致胆囊三角区结构模糊。胆囊壶腹、胆囊管与肝总管粘连，胆囊管缩短或缺如，术中难以清晰辨认胆囊管、胆总管和肝总管之间的解剖关系而导致损伤。 (3)手术因素：初学者由于缺乏训练和经验不足，而有经验者会因轻视胆囊切除术的潜在危险，从而在术中容易出现对肝外胆道结构的误认和误伤。腹腔镜二维成像系统缺乏深度感和定位感的局限性也是造成LC术中易损伤胆管的手术因素。 3.1.2 胆囊切除术造成胆管损伤的预防：基于上述因素的影响，胆囊切除术中可因技术性错误或解剖认知性错误损伤胆管。绝大多数损伤是因错误的解读肝外胆管结构，误将胆总管或变异右肝管认作胆囊管而分离、钳夹或切断。胆囊管夹闭不全、胆囊床分离过深、胆管热损伤是胆囊切除术中最常见的技术性错误，多发生于经验不足的手术医师。 (1)基本原则：①严格专科医师培训体系及手术准入制度，只有经过正规腹腔镜技术培训和考核合格的医生才能获准实施LC。②重视胆囊切除术的危险性，警惕胆管损伤的潜在可能，严格遵循防止胆管损伤的手术操作规程。③正视腹腔镜技术和术者技能的局限性，当病变复杂程度超出术者处理能力时应避免LC或中转开腹。 (2)预防技术性错误：①避免过度牵拉胆囊导致胆道解剖变形。②以冷分离为主解剖Calot三角，合理使用电外科器械。③沿正确的层面剥离胆囊，避免分离肝床过深。④增粗水肿的胆囊管应以丝线结扎代替钛夹