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中日友好医院 吴东海 写在课前的话 激素的临床运用不是一个新问题，但一直有新的讨论热点。它有显著疗效又有严重的副作用，是一个富有争议性的药物。这些问题的产生固然有该药本身的问题，但也不乏使用指征不正确，用药不规范的问题。因此，严格的应用指南对于规范药物的使用至关重要。 一、糖皮质激素治疗类风湿关节炎建议 1948年美国的Hench等首次用糖皮质激素治疗一例RA患者并获神奇疗效，由此激起人们对该药的极大热情，但不久它的副作用显露，比如感染糖尿病等，又使人们大失所望。它的发展历程跌宕起伏，充满戏剧性。近一二十年人们对它的热情从低谷又逐渐复升。 为使GC的应用更为规范化，最大限度发挥激素的疗效而减少副作用，国内外学者都在进行积极探讨。本讲座是以发表在Ann Rheum Dis 2007；66:1560-1567，Joint Bone Spine；2010； 77(6):597-603和2010；77(5):451-457的三个应用激素治疗类风湿关节炎的推荐意见为主体，参考最近的其他文献综合而成。 （一）推荐意见的产生 推荐意见是有关专家在分析综合以往经验，特别是RCT（随机双盲临床试验）的资料的基础上形成的。它反映了目前大多数专家对这一问题的共识。遵循这些推荐意见会使临床医师应用最新、最佳成果作出科学诊治决策。这些推荐意见反映了在此之前的成果，它不可能包含正在形成的或将来才出现的成果，因此既要遵循它，又要用发展眼光看待它。 （二）推荐意见遵循的步骤 推荐意见大体上遵循以下步骤完成：一，学术委员会用Delphi程序选择热点问题，比如应用剂量的问题，疗效的问题，副作用的问题等；二，按照这些问题去搜索Pubmed，Embase，Cochrane等数据库和ACR（美国风湿协会的联会）、EULAR（欧洲抗风势联盟）年会摘要中关于所选问题的证据；三，根据这些证据制定推荐意见，并经专家小组验证。每个建议的支持强度根据证据水平而定。如建议是经过随机双盲试验的荟萃分析得到，则证据强度较高。如建议仅仅是根据专家的意见建立的，强度相对较低。专家投票计算出专家对每个建议的认可度，所以建议后面一般都要标上证据强度和专家的认可度。证据强度越强的、专家认可度越高的建议越可靠。 （三）病人知情权 病人的知情权是第一条建议，在应用激素治疗前应考虑到其副作用，并与患者充分讨论。通过告知患者有关治疗的知识使所讨论的内容得到进一步强化。如长期应用激素，则应建立“激素治疗卡”，包括激素治疗开始日期、起始剂量以及减量和维持方案。 （四）口服激素治疗的适应证 早期类风湿关节炎(或疑似RA)的患者，在治疗类风湿关节炎时，应用了非甾体药物或其他药物治疗无效，可以用强的松。另外可以根据病情改善药物联合应用。最后如果用了病情改善药物，但病情改善药物起效时间较长，在起效之前，可以用皮质激素作为过渡应用。 二、糖皮质激素的剂量 2002年ARD的文章中做了规定，低剂量是每天强的松的等效剂量小于7.5mg。中等剂量是每天强的松的等效剂量＞7.5mg，但＜30mg。高剂量每天强的松的等效剂量＞30mg，但＜100mg。极高剂量就是每天强的松的等效剂量＞100mg。冲击剂量，每天强的松的等效剂量＞250mg。冲击剂量一般不常用，最多只用一天或两天。 表1 糖皮质激素类药物的比较 药物 等效剂量 抗炎效力 水钠潴留 Hydrocortisone 20 1 1 cortisone 25 0.8 1 Prednisone 5 4 0.8 Prednisolone 5 4 0.8 methylprednisolone 4 5 0 Triamcinalone 4 5 0 Betamethasone 0.6 20～30 0 Dexamethasone 0.75 20～30 0 从表1可以看出，氢化可的松的等效剂量是20mg，可的松是25mg，强的松为5mg，强的松龙也是5mg，甲基强的松龙是4mg，曲安西龙是4mg，倍他米松0.6mg，地塞米松是0.75mg。 下列糖皮质激素类药物的等效剂量最高的是（ ） 窗体顶端 A. 氢化可的松 B. 可的松 C. 强的松 D. 强的松龙 窗体底端 A. 氢化可的松 B. 可的松 C. 强的松 D. 强的松龙 正确答案：B 解析：氢化可的松的等效剂量是20mg，可的松是25mg，强的松为5mg，强的松龙也是5mg，因此可的松的等效剂量最高。 三、类风湿关节炎 （一）类风湿关节炎活动度的评价 常用的评价疾病活动的标准有很多，最常用的是DAS28，以28个关节计分（右图）：包括双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝关节。还要了解此类患者，关节的压疼数和肿胀个数，血液化验要明确患者的血沉和白蛋白。 （二）EULAR