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关于治疗慢性心力衰竭 摘要 从传统的观念来看，β受体阻滞剂随着对心力衰竭发病机制更深入的认识研究，β受体阻滞剂确立在慢性心力衰竭治疗中的地位,心力衰竭的标准治疗药物之一［］慢性心力衰竭是指各种慢性心肌病损和长期的心室负荷过重，导致心肌舒缩功能障碍，使心排血量不能满足机体代谢需要，组织、器官血液灌注不足而出现的一种常见临床综合征，临床表现为肺循环、体循环淤血的症状和体征［］。CHF患病病率逐年增高，年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为主要的公共卫生问题［］合理使用β受体阻滞剂可有效改善患者的预后［］［］［］［］（1）抑制心力衰竭时SNS的过度兴奋,阻断儿茶酚胺对心肌的毒性；（2）抑制RAAS系统，减轻心脏的前后负荷；（3）减慢心率，减少心肌耗氧量，使心力衰竭时下调的心肌细胞β受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性，因此改善左室收缩功能并增加射血分数；（4）防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心室重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常。［］心力衰竭CHF的猝死率的作用出现较快,而改善心室功能的作用需数月才能充分显示出来［］B一受体阻滞剂3个重要的临床试验CIBISII［］MERIT—HF［］COPERNI—CUS［］B一受体阻滞剂能改善患者的心功能。 药物的选择目前治疗心力衰竭的β受体阻滞剂［］有选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔、比索洛尔和非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛。［］［］[ 17 ] ,卡维地洛作为新一代β受体阻滞剂能全面抑制交感神经张力，适当比例程度地同时阻断β1受体、β2受体和α1受体，具有扩张血管减轻后负荷作用［］，此外，卡维地洛抗氧化作用和拮抗内皮素的作用亦可能在心力衰竭的长期治疗中获益［］。关于治疗心力衰竭应首选β受体阻滞剂中何种药物尚难定论2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南仍建议美托洛尔平片可以用来治疗慢性心力衰竭［］适应证［］（1）（）（）禁忌证［］;病态窦房结综合征;二度及以上房室传到阻滞(安装起搏器除外) ;休克;如有明显液体潴留需大量利尿者暂时不能应用; 使用方法和注意问题［］（）从小剂量开始,2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南建议；玻拍酸美托洛尔12.5 m岁d，比索洛尔1.25 m g/d，卡维地洛3.125m g,2次/d)。每2一4周剂量加倍［］（2）CHF 的诊断［ 射血分数（EF）0. 40］，β 受体阻滞剂的应用越早越好，以使患者获得最大的益处。有资料证实，在心力衰竭代偿早期尽早使用B一受体拮抗剂，有助于改善心力衰竭患者的预后［］ （）1）近期不再需要静脉使用正性肌力药物；（2）没有或仅有很少量的体液潴留； （4）在应用ACEI和利尿剂或洋地黄的基础上加用，无液体潴留保持干体重时应用，不单独应用。 （）治疗应个体化，达到最大耐受量，静息时心率不宜少于55次/min，运动时心率增加不大于20次/min［］。（），（）COMET 研究［23］亚组分析证实即使在HF 恶化的病人中，减量/ 停量患者的预后差于继续服药组。 （）该药使用2~3个月以上才见效，故要坚持长期用药，如要停药应缓慢，以防反跳出现撤药综合征。 ［］ (1)低血压：一般出现于首剂或加量的24～48 h内，通常无症状，重复用药后常可自动消失。 (2)液体潴留：①起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态，临床上常以能平卧为准。②同时要注意在整个B阻滞剂的治疗中须保持干体重状态，以免病情反复。(3)心动过缓和房室传导阻滞：和B阻滞剂剂量大小相关，如心率低于55~／min，或出现二、三度房室传导阻滞，应减量或停药。 问题与展望 随着临床研究的积累，β 受体阻滞剂在CHF 治疗中的地位更加受到重视,但在临床应用及实施中仍存在较多的问题［］［］ 2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者B阻滞剂使用率仅40．0％ ，而达到目标剂量的使用率只有1．0％［31］.面对上述实际状况和针对B阻滞剂的重要治疗地位，我国的临床医师需要紧紧把握住β 受体阻滞剂应用的时机，认真掌握其应用的适应证、禁忌证及应用原则，对每个HF 患者都要因人而异地尽量早地开始小剂量应用，并尽量争取达标并长期应用，最大限度地发挥其生物学效应，以便减少猝死和改善心脏重构，提高患者的生活质量，改善预后，为HF 患者带来更多的福音。