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标准条款自我评价报告用表
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
医务科负总责 【C】
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。
2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 2. 医疗技术管理审批、管理流程；
3.医疗技术管理制度、程序。 【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
2.职能部门履行监管职责。 1.访谈；
2.监管记录 【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 监管记录 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
纪委负总责，医务科协助 【C】
1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。
2.有医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 医疗技术伦理审核规范与程序； 【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。 监管记录 【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 医疗技术伦理讨论制定 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人： 日期
标准条款自我评价报告用表
4.3.2.1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
医务科负总责 【C】
1.有医疗技术管理制度。
2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。 1. 医疗技术管理制度；
23.医疗技术审核程序；
4.批准文件；
5.医疗技术临床应用情况报告；
6.废止和淘汰技术清单。 【B】符合“C”，并
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。 1. 医院医疗技术分类目录；
2. 医疗技术临床应用追踪管理记录
3.技术管理档案。 【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 监管分析记录（有动态管理）。 首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
存在问题：
1.
2.
3
内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并
改进措施：
1.
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3.
改进成效：
1.
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3.
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