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医改背景下中国住院医生培训制度 南开医管16期 吴文庆 导论：大医院人满为患，挂号难、看专家难；基层医院冷冷清清，“不信任、不愿来”——医疗资源发展不均衡，加剧了看病难、看病贵，同时也造成了卫生资源的极大浪费。如何破解这一难题，成为本次医改迫切需要解决的基础问题，也是医改能否成功的关键。建立国家住院医师规范化培训制度工作会议日前在上海市召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策〔1〕。 临床医学是一门理论与实践紧密结合的重要科学。完整的现代医学人才培养体系应包括院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育（Continuing Medical Education, CME；持续职业发展 Continuing Professional Development, CPD）三个部分，构成终身医学教育体系。 住院医师规范化培训特指临床医学专业毕业生在完成院校教育之后，以住院医师的身份在经认定的培训基地接受以提高临床实际能力为主的系统性、规范化培训。住院医师规范化培训使医学毕业生在标准化的实践环境下逐步具备独立行医所必备的职业精神、专业知识、临床技能、沟通能力、医疗法规等基本要求，是实现从医学生向合格执业医师转变的重要过程，是造就高水平临床医师的必由之路。其过程重在规范，其结果体现同质。在当前历史背景之下，建立国家住院医师规范化培训制度，是提高我国医师队伍整体素质和医疗水平的治本之策，刻不容缓。 我国现行的医学教育学制和学位制度，存在有3年制（无学位）、5年制（学士学位）、7年制（硕士学位）和8年制（博士学位）等多种医学学制。由于没有接受规范化的临床技能培训，医学生分配到医院工作后，临床实践能力不足，需“从头再学”。以我个人经历为例，从南京医科大学毕业后分配到一所县级公立医院（二级甲等医院）工作20年，作为一名普通外科医生，临床培训主要是向科内上级医师学习，我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，期间约有近2年时间在上海大医院进修。而相比同期分配到江苏省人民医院（三级甲等教学医院）的同学，无论临床能力和手术技能，都有很大差距。这是因为在中国，医护人员流动性极差，进入到一个工作单位，和工作单位一签约大概就定了终生，在这样的培训体系下，医院的水平也就决定了医生的水平，全国医院之间的差别显著，在协和医院是协和医院的水平，到县级医院则是县级医院的水平。全国医院参差不齐，也就使得医师和医师之间能力和水平出现了显著差异。同时，各家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人，尤其是患疑难杂症的病人，总会有在当地或全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理，这也使得大医院病人趋之若鹜，而小医院则没有病人，这是造成“看病难”的关键所在。反思其根本原因，是我们并没有建立起一整套完整的可以帮助年轻医生成长的培训体系。虽然国内从上世纪90年代起，各地逐步开展不同规模、不同水平的住院医师规范化培训前期探索。1993年，原卫生部印发了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》。江苏省在1995年制定了《市级以上医院、县级医院住院医师培训计划》，初步建立了全省统一的培训制度和培训标准。但从全国面上看，我国以往的住院医师培训欠缺统一规范，培训制度、内容、水平因单位而异，地区之间的差异显著。从管理层面，缺乏严格的培训制度，缺乏支撑条件和经费保障，缺乏统一的考核认证制度，造成所培训医师水平参差不齐，不具备同质性。即便是目前已经参加住院医师规范化培训的学员，也面临培训质量不能保障的诸多障碍。以我所在的县级公立医院为例，医学生毕业工作时已经确定科室和专业，三年在医院各个专科的轮转工作并没有培养起他们独立工作的能力，恐怕也就学会了写病历、开化验、拉钩和简单的小手术。科室没有很好带教，仅把轮转医师作为简单劳动力；轮转医生也仅为了完成任务，通过“理论考试”。三年完成住院医生规范化培训后并不能实质性地提高临床专业水平，造成目前的培训制度“医院”、“科室”“个人”都抵触。我所在医院的情况代表了大多数医院，特别是基层医院住院医生规范化培训的现状。所以，在国家层面上建立一套完整的住院医生规范化培训制度，加强临床医师队伍建设，是新医改的重大基础工程。 基于这一医改目标，2013年底，国家卫生计生委等7部门出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）。2014年2月，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海市召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动。国家卫生计生委主任李斌在会上强调，建立住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项