疾控处村医职责.docxVIP

第一节 慢性非传染性疾病管理定义：慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease /view/325951.htmNCD）指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。并规范所涉及的/view/6927384.htm慢病重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵的，并有明确预防措施的疾病。当前主要指心脑血管疾病、/view/94487.htm恶性肿瘤、/view/923.htm糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等一组疾病。高血压患者健康管理（一）定义：动脉血压超过正常值的异常情况。成人≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即为高血压。（二）筛查1、辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压。2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受生活方式指导。（三）随访对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （四）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（五）高血压患者随访流程图高血压患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □症状1无症状　2头痛头晕 3恶心呕吐　4眼花耳鸣 5呼吸困难　6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数 ／ ／ ／ ／心　　率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次