基本公共卫生服务项目检查表(最新).docVIP

附件1 慢病基本公共卫生服务项目检查表 被检查单位： 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 检查项目： 高血压患者健康管理（ ）； 糖尿病患者健康管理（ ） 检查档案随访时间段： 年 月至 年 月 检查内容：真实性（ ）；规范性（ ） 检查单位： 检查人（签字）： 检查时间： 表1 基本公共卫生服务项目检查情况反馈 检查单位： 被检查单位： 基本情况 1.高血压患者健康管理率= 2. 高血压患者规范管理率= 3.管理人群血压控制率= 4.糖尿病患者健康管理率= 5. 糖尿病患者规范管理率= 6.管理人群血糖控制率= 存在问题 建议 检查人员（签名）： 时间： 陪检人员（签名）： 时间： 序号 档案编号 电子档 纸质档 漏项 错项 规范 不 规范 失访原因 真实 不 真实 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小计 检查份数： ①： ②： ③： ④： ⑤： 表2 高血压患者健康管理检查汇总表 填表说明：1失访原因填写相应的选项：①无人接听 ②外出 ③对档案情况记不清或不了解 ④空号或拒访 ⑤其他（需说明）；2 根据规范性检查表，在漏项、错项处填写相应的数字。3 其余在相应选项打“√”；4 视为失访的无需作真实性评价，要求抽查10份不失访档案作评价，抽查档案最多不超过20份。规范性抽查档案最多不超过10份。 表2 高血压患者健康管理真实性检查表 检查方式：①电话（ ） ②入户（ ） 档案编号： 姓名： 性别：①男（ ） ②女（ ） 联系方式： 1、回答问题者与检查对象的关系： ①本人（ ） ②家属（ ） ③其他 2、您知道自己/检查对象患有什么慢性病吗？ ①高血压（ ） ②其他（ ） ③不知道（ ） 3、您/检查对象上一年度接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ ①接受过（ ）（跳转到5） ②没有，与记录相符（ ）（视为真实） ③没有，与记录不符（ ）（视为不真实） 4、没做体检的原因是（调查此题后结束问卷） ①没接到通知 （ ） ②没时间（ ） ③没必要（ ） ④其他 5、体检服务是免费的吗？ ①是（ ） ②不是（ ）（收费金额及原因： ） 6、您/检查对象一年内接受过医生的面对面随访管理吗？ ①接受过（ ）②没有，与记录相符（ ）（结束问卷）③没有，与记录不符（ ）（结束问卷，视为不真实） 7、您/检查对象知道提供随访的医生吗？ ①知道（ ） ②不知道( ) ③随访医生不固定( ) 8、与最近1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实） ①随访方式( )②血压情况（ ） ③生活方式和健康指导（ ） ④用药情况（ ） 高血压患者健康管理档案是否真实： ①真实( ) ②不真实（ ） 检查人（签字）： 检查时间： 表4 高血压患者健康管理规范性检查表 档案编号： 姓名： 1 健康管理档案的形式是