自己整理的抗菌药物经验之谈.docVIP

自从1928年弗莱明发现了青霉素以来，不断有新的抗生素被发现，新的半合成青霉素被开发，加上喹诺酮类等合成的抗菌药物，在治疗细菌性感染疾病中发挥了不可替代的作用。抗生素被科学家誉为THE CROWN JEWELS OF MEDICINE。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔? ?? ? 现在临床上的抗生素种类繁多，更新换代快，造成一些滥用抗生素的情况。另外在食用动物的喂养中添加抗生素，增加了人畜共患的细菌耐药株出现的可能。这些使我们必须对使用抗生素有一个正确的认识，否则随着耐药菌株的泛滥，感染性疾病将会越来越难以控制，人类重回到抗生素发现之前的状况并不是危言耸听。合理使用抗生素已成为当务之急。因此在应用抗生素过程，应注意以下几点：?1、进行病原学检查，掌握适应症? ?? ? 例如上呼吸道的感染多为病毒性感染，即使是细菌性感染也多有自限性。据资料统计，在没有并发症的情况下，急性中耳炎的自愈率在81％～86％之间，链球菌感染性咽炎自愈率大于90％，而急性鼻窦炎的自愈率也有69％。那么在这种情况下抗生素是否应用就要因人而异。急性鼻炎、喉炎、气管炎，只是病毒性感染，并不需要使用抗生素；而扁桃体炎则很有可能是链球菌感染，用青霉素就足够了。在决定使用抗生素后，也要根据感染性质和程度进行准确选择。各种抗菌素的抗菌谱不尽相同，作用特点及毒副作用都有很大差异，应分别对待。对一般轻度感染，要从一线青霉素用起，而不是大病小病都用二线头孢菌素。对比较严重的感染或怀疑耐药菌感染的，要尽可能地先做药敏实验，并结合病人的具体情况，做到准确用药。2、选用适当的给药方案和疗程?(1)口服制剂的吸收? ?? ???要对抗菌药物的药代动力学和吸收效果有一定的了解。例如口服制剂的吸收利用问题，目前临床常用抗生素中吸收率大于80％的有：阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素(四环素口服吸收20％—40％)、甲硝唑、复方新诺明、青霉素V(phenoxymethyl penicillin)等。(2)、“屏障”穿透力或组织亲和力? ?? ???不同的生理屏障易通过的药物不同，不同的组织易吸收不同药物(分布)。? ?? ???容易穿透血－脑屏障的药物有磺胺、青霉素类(炎症时)、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可霉素、磷霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、5一氟胞嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等。? ?? ???容易穿透细胞膜的有：氟喹酮、异烟肼、吡嗪酰胺；?? ?? ???骨组织浓度高的有：(氯)林可霉素、头孢孟多；?? ?? ???胃肠道中浓度高的有：萘啶青霉素、氨基糖苷类；?? ?? ???肝脏及胆汁中浓度高的有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢吡胺、林可霉素、吡哌酸、酮康唑；?? ?? ???泌尿生殖道浓度高的有：匹氨西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢曲松、头孢噻肟、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素、大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、复方新诺明、呋喃妥因。(3)剂量及给药方法? ?? ???一般主张及时、足量、适当疗程。具体的给药方法主要取决于两个因素：?A、抗生素的半衰期(t1/2) ～每3～4个半衰期给药一次。? ?? ???短t1/2：大多数青霉素类和碳青霉烯类半衰期在1h左右，头孢菌素(第三代的个别品种及第四代除外)的半衰期大多在1～2h。宜将一日量分多次给药，不宜溶于500—1000ml溶液中缓慢静滴。理由：a难以达到有效的血浆杀菌浓度；b青霉素类抗菌素在葡萄糖液中极不稳定；c代谢产物易引起患者过敏。?? ?? ???长t1/2：头孢曲松(6-8h)、罗红霉素(11．9h) 、阿奇霉素(iv 41h)、培氟沙星(7.5～11h)、洛美沙星(6.81～7.95h)、氟罗沙星(10h)等，可减少每日给药次数，每日1～2次即可。?B、抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)是指抗菌药物体内浓度虽已低于最小抑菌浓度(minimuminhibitory concentration，MIC)，但仍在一定时间里发挥持续抑菌作用。试验表明：氨基糖苷类在体外1～3h，体内4-8h对金葡菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等仍有作用；大环内酯类3～3.5h内对流感杆菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌有作用。PAE为延长给药间期，减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖苷类给药由每日3次改为每日1次后，疗效无差别，且不良反应发生率降低。?? ?? ? 疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退后3-5天。遇下列疾病时就适当延长使用时间：金葡菌肺炎、脓毒血症一般用4-6周，肺脓疡一般用8～12周，感染性心内膜炎一般用6-8周，伤寒一般用2-3周，结核病一般用1年左右。若疗