短暂性脑缺血发作的中国专家共识讲述.ppt

短暂性脑缺血发作的中国专家共识 中华内科专家组 目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 我国目前TIA认识状态 传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死 研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发 我国目前TIA认识状态 TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。 我国目前TIA认识状态 目前我国TIA的诊治领域 “低估、误判”现象严重； “救治不及时、不规范”等问题突出 鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。 目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 TIA的概念—传统的 2002年以前 TIA定义 突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍， 持续时间不超过24h， 且排除非血管源性原因， 理论基础 基于“时间和临床” TIA的概念—现代的2002年以后 TIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作， 典型临床症状持续不超过1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据 理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害” 大部分TIA者的症状持续时间不超过1h， 超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。 TIA新概念的意义 把TIA的时间界限缩短为1 h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。 同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。 新旧TIA概念的比较 专家共识建议 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 发病机制 TIA主要病因与发病机制常分为 血流动力学型 微栓塞型 心源性栓塞 动脉-动脉源性栓塞 血流动力学型机制 TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。 在这种情况下，提高血压的治疗最重要 微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞 由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。 在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。 微栓塞型机制-心源性栓塞 与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 专家共识建议 TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。 建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。 目 录 前言 概念 发病机制 临床评价与治疗决策 临床评价 积极评价危险分层（TIA的评估） 高危患者尽早收入院 （住院指征） 新发TIA患者处理流程 （临床路径） 尽早完善各项相关检查（定性，机制） 全面的检查及评估（六项评估） TIA的风险评估 TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。 常用的TIA风险评估量表有 ABCD评分 加利福尼亚评分 ABCD2评分 加利福尼亚评分 加利福尼亚评分的风险度 ABCD评分 ABCD评分的风险度 ABCD2评分 ABCD2评分的风险度 住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院 初发TIA患者 进展型TIA患者 症状持续时间1h 症状性颈内动脉狭窄50％ 已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 己知的高凝状态 加利福尼亚评分或ABCD评分高危者 新发TIA患者处理流程 尽早完善各项相关检查 怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。 TIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。 若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24－48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。 全面的检查及评估 一般检查 血管检查 侧支循环代偿及脑血流储备评估 不稳定斑块的检查 心脏评估 根据病史做其他进一步检查 一般检查