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计划生育技术服务执业许可申请登记书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 机 构 性 质 申 请 日 期 年 月 日 批 准 文 号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2 ①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ③服务对象：填写要求同上。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 4、附表3 ①在科室设置情况表的 内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 5、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 6、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 医 疗 保 健 机 构 简 况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属 关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女 主要负责人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职 务 职称 职 务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备 注 附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在 中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 妇女保健科 06 内科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07 外科 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 08 眼腹痛 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 09 耳鼻咽喉科 01.07 其他 10 口腔科 02. 儿童保健科 02.01 集美儿章保健 11 皮扶科 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 12 精神科 02.04 儿章心理行为 02.05 儿童五官保健 13 传染科 02.06 儿童康复 02.07 其他 14 麻醉科(手术室) 03. 婚检专科 15 医学检验科 03.01 男性婚检 15.01 常规检验 03.02 女性婚检