【图文】椎管内麻醉神经系统并发症.pptVIP

椎管内麻醉神经系统并发症 沿 革 椎管内神经阻滞自19世纪90年代始应用于临床，其独特的优势使之成为现代麻醉学的重要组成部分。 近10年多来，椎管内注药广泛应用于术后镇痛和各种急慢性疼痛治疗，但神经并发症报道也有增多，倍受临床关注。 1991年Rigler等首先报告4例持续脊麻后发生马尾综合征(Cauda equina syndrome CES)。 1993年Schneider等又报告4例用高比重5％利多卡因脊麻发生短暂性神经综合征(Transient neurologic syndrome TNS)的病例。 短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom) 临床上TNS发病率较高，在随机前瞻性研究中报道发病率为4-33％。在接受利多卡因、甲哌卡因、普鲁卡因了、丁卡因、布比卡因、罗哌卡因脊麻使用不同浓度、不同药物不同比重在不同手术体位时均有发生TNS的报道。　 短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom) 临床表现：有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5h出现腰背痛向臀部、小腿放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一周之内可恢复。 无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。 短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom) TNS原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关： (1)局麻药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎； (2)穿刺损伤； (3)神经缺血； (4)手术体位使坐骨神经过度牵拉； (5)穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布； (6)患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳机点； (7)穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。 短暂性神经综合征（ TNS Transient neurologic syndrom) 马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ) 马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ) 根据其损害程度分为完全性和不完全性马尾损害。 (1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。 感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。 反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。 (2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。 (3)腰椎间盘突出症出现CES为病情加重的重要信号。 马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ) 临床表现为膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍及下肢运动麻癖等。 Auroy等在法国进行了为期5个月的前瞻性调查 ，40640例脊髓麻醉中，24例合并神经障碍，其中2例用5％的利多卡因(75-100mg)一次性注入蛛网膜下腔后发生CES，这些病例在穿刺过程中没有异常和疼痛主诉。 Gemcher等的病例，使用安全剂量的脊麻药(利多卡因100mg加肾上腺素0.2mg)，药液分布也无异常，也发生了CES。  马尾综合征(CES Caudee quina syndrom ) Drasner等对硬膜外麻醉致CES进行研究，认为目前有3种原因： (1)硬膜外麻醉针误入蛛网膜下腔直接损伤马尾神经使马尾神经水肿、粘连; (2)针具误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经； (3)麻醉剂的毒性作用。 (1)手术动作粗暴或为了寻求突出物，神经剥离子过久挤压硬膜囊及马尾组织，直接损伤马尾神经及神经根； (2)不合理的椎板切除减压，导致腰椎不稳或滑脱； (3)手术后疤痕形成直接压迫马尾神经。 1.椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）吴新民 王俊科（执笔） 3、预防[1] 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％。 4、一旦发生目前尚无有效的治疗方法[1] ，可用以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； （3）局麻