病历书写暂性规定.docVIP

病书写暂性规定 病历及病历书写定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 二、病历分类 1、门（急）诊病历：是指患者在门（急）诊就诊时形成的，包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、住院病历是：指患者在办理入院手续后形成的，包括住院病案首页、住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、病程护理志等。 三、病历书写基本要求 1、病历应当用中文书写，使用医学术语陈述，不得使用非通用的英文缩写，无正式中文译名的疾病名称、药物名称除外。 2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 四、门（急）诊病历书写内容及要求 1、门（急）诊病历首页或门诊手册封面应当包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 2、门（急）诊首诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见和医师签名。 复诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的检查、诊断治疗处理意见和医师签名。 书写急诊病历就诊时间，应当具体到小时、分钟。 五、入院记录的内容及要求 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院（死亡）记录三种。 1、入院记录、再次或多次入院记录与以往病案书写要求无大变化。 2、24小时入出院记录或24小时入院死亡记录的内容及要求： （1）对入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签署全名。以往不足24小时出院患者做退院处理。 （2）对入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时入院死亡记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签署全名。 六、病程记录的内容及要求 1、首次病程记录：系指患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断及鉴别诊断、诊疗计划。以往首次病程记录无时间要求。 2、上级医师查房记录：系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。 主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，以往只要求“三级”医师查房，但无具体时间限制。 3、阶段小结：系指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。 4、抢救记录：系指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录由，参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。以往对抢救记录无明确时间限制。 5、（1）手术记录：系指术者于术后24小时内书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应另立单页，内容包括一般项目（患者姓名、性别、病房、住院号或病案号）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中出现的情况及处理、术者及助手姓名、麻醉方法、麻醉医师姓名。以往手术记录由手术者或第一助手记录。 （2）手术器械、敷料清点记录：系指手术所用器械、敷料的记录。内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、病案号、手术名称、术中所用各种器械名称和数量、清点核对情况、器械护士和巡回护士签名。 当器械护士和巡回护士在手术结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料各类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。 6、术后首次病程记录：系指经治医师在患者后即刻书写的病程记录。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后应当特别注意观察的事项等。以往无明确时间限制。 7、特殊检查同意书：系指在进行有创性或有较大风险的检查