木造住宅における耐震診断業務事務処理要領.docVIP

様式１（表面） 耐震診断申込書 小樽市建設部建築指導課長　様 申込日　　平成　　　年　　　月　　　日 申　込　者 住　　　　所 氏　　　　名 申込者の要件 □　住宅の所有者 連　 絡　 先 電話　　 住　宅 所在地(地番) （申込者住所と異なる場合のみ記入してください。） 小樽市 完　 成　 年 □　昭和　　　年 必要書類 □　耐震診断申込書（裏面も記入のこと） □　住宅の図面（仕上げ表、寸法の記入のある各階平面図で筋交い等の位置及び仕様のわかるもの） □　診断結果の郵送を希望する場合は返信用封筒 （宛名記入＋切手） 結果報告方法 □　来庁　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　時 （日時は、耐震診断後電話連絡にて打合せし決定します。） □　郵送 ※　裏面も記載願います。 様式１（裏面） 老朽度の調査部位と診断項目 部位 材料?部材等 対象の 有無 劣化事象 劣化の 有無 屋根、 葺き材 金属板 変退色?さび?さび穴?ずれ?めくれがある 瓦?スレート 割れ?欠け?ずれ?欠落がある 樋 軒?呼び樋 変退色?さび?割れ?ずれ?欠落がある 縦樋 変退色?さび?割れ?ずれ?欠落がある 外壁 仕上げ 木製板、合板 水浸み痕?こけ?割れ?抜け節?ずれ?腐朽がある