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“心脑对话”，请神内科医生多一点思索与反思﹗自己原专业为神经内科，因工作变动现已经从事心内科工 作1年。很自然地经常将心脑血管疾病的循证治疗做一对比，总是难免会激发起心中一阵阵的感慨。前日参加了默沙东公司举办的一场“心脑对话”交流会（主要是 心内和神内科医生参加），会上我把自己的所思所想进行了初步的阐述，获得了大家的关注，启发了大家思维。今日我再把发言进行编辑和扩充，希望从“心脑对话 ”的角度提醒神内科同道多一点临床思索与反思﹗请大家从“心脑对话”的角度继续进行讨论。一、神内科医生总是觉得自己从事的脑血管病比心内科的心血管疾病更复杂，甚至自己“更高明”。如就发病机制而言：冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠脉的原位血栓形成导致的心脏缺血或梗死，极少数存在冠脉栓塞（如主动脉瓣上赘生物脱落进入冠脉），几乎不存在出血或梗死后出血转化问题。而脑血管病近80%是脑梗死，脑出血约占20%，梗死后出血转化为神内科一大难题。其 次，脑梗死还进一步分类为动脉粥样硬化性、腔隙性、栓塞性（心源性、动脉—动脉）、其他已知病因、其他未知病因。脑血管病的异质性和多样性决定神内科医生 临床诊疗的复杂性，这也导致脑血管疾病循证研究难度更大，若不把脑梗死分亚组进行循证研究（如至少分为心源性或非心源性）会导致研究结果不容易出现阳性结 果，或结果互不一致（如肝素抗凝治疗急性期脑梗死）。或即使出现阳性结果也难以具有普遍指导意义（如溶栓的NINDS试验，我个人仍认为溶栓对心源性栓塞性或腔隙性脑梗死的作用存在疑问）。脑血管疾病的循证研究总是落后于心血管疾病的循证研究。如在Sparcl 研究出台之前，脑血管病的降脂治疗研究只能借鉴心血管病降脂研究的亚组分析，即入组人群中有脑梗死/TIA病史的再单独列出来进行亚组分析（如HPS的亚 组分析），但这其实是事后分析，指导意义相对降低。确实HPS亚组分析结果是辛伐他汀降脂治疗对脑梗死二级预防是无效的。而此后的神经内科自己的 Sparcl 研究得出的结论是阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的二级预防是有效的。这说明缺乏脑血管病自己的循证证据只能制约脑血管病的发展，脑血管循证研究要走自 己的路，应该学习心血管的循证试验的开展方式。二、神经内科为什么循证证据少？为什么神内科医生运用循证证据的能力不如心内科医生？个 人认为首先是心脑血管疾病的自身差别，此外另一重要原因是心内科和神内科疾病谱的巨大差别。心内科医生也许可以把70%的精力放在冠心病上，因为心内科变 性、遗传性、感染性、肿瘤性等疾病相对少见。而神内科医生也许只能把50%的精力放在脑血管疾病上，因为诸多的神经变性、遗传性、感染性、脱髓鞘、肿瘤性 等疾病还需占用神内科医生的大量精力而无暇他顾。另一方面，神内科医生喜欢醉心于令心内科医生眩晕的定位、定性诊断，在一定程度地忽略了对脑血管病诊治的系统掌握，对循证治疗热情不够。甚至一些神内高手单纯热心于神经系统疑难病例的攻克，这在丁香园神经版块即可反映。个 人观察而言：神经内科老专家的威名多建立在对疑难神经系统疾病的诊治而非对脑血管病诊治的擅长，特别是对循证脑血管病知识的进展有所欠缺，甚至对循证脑血 管病诊治颇有抵触，也许是因为循证诊疗往往是把专家意见列为最低层次。这就可以理解为什么目前脑血管病研究的领军人物是诸如王拥军、徐安定这样的中青年学 者，因为他们具有更多的锐气和改革之心，更具有自觉掌握和指导全国神内科医生学习循证脑血管病的能力。值得我们学习的心内科医生总是迫切地希望获得最新的 循证证据指导实践，让自己理直气壮地循证行医。个人认为有条件的神内科应该将脑血管病专业独立出来，神经脑血管病医生才能集中精力地促进脑血病诊疗的发 展。神经内科请不要责备求全地苛求神经脑血管医生在神经领域全面发展。年轻的神内医师总是希望站在巨人的肩上快速成长，其实站在循证脑血管病学证据上行医 即是一条捷径，毕竟循证证据凝集了成千上万患者诊疗的数据，能经历时间的考验。三、与心内科治疗相比我总是感慨神内科疗效的无奈和无能。扪心自问神内科医生药物治疗水平如何？（1）溶栓治疗：同 样是溶栓，尽管脑血管溶栓时间窗放宽到4.5小时，但仍短于ST段抬高性心梗的溶栓时间窗，导致国内外脑梗死溶栓开展不尽如人意。谁让脑组织的缺血耐受时 间仅约为6分钟。而心肌缺血耐受时间更长这令心内科医生溶栓治疗从容很多。临床医师都知道：神经内科体格检查相对心内科查体花更多时间；多模式CT或 MRI 较床旁心电图多花出成倍的时间。心内科在不等心肌标记物或心肌酶学指标回报之前即根据临床和心电图改变进行溶栓，而神内科不在影像学资料回报之前绝对不敢 仅凭临床表现而予以溶栓治疗。同样是溶栓治疗，心梗溶栓效果部分患者确实可以用立竿见影来形容，而脑梗死溶栓效果却相对较差，这与组织缺