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联合治疗--血压控制达标的基本策略 联合治疗——高血压患者血压控制达标的基本策略导航：血压达标—决定心血管健康的重要砝码 联合治疗——达标捷径 联合治疗——中国最新高血压指南倍加推崇 RAS系统阻滞剂——联合治疗优先之选血压达标—决定心血管健康的重要砝码高血压的全球患病率目前已达到31.3%，每年因这种疾病死亡的人口已占到全世界人口死亡原因的6%。高血压是造成心血管疾病（CVD）的最重要的可逆危险因素之一，而心血管疾病是现代社会最常见的致死及致残原因。2003年公布的JNC 7高血压防治指南1中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%~45%；减少心肌梗死20%~25%；减少心力衰竭50%以上。”因血压降低到140/90mmHg以下可减少CVD并发症，故JNC 7指南规定的血压控制目标为：一般原发性高血压患者140/90mmHg，合并糖尿病或肾病患者为130/80mmHg。世界各国zhengfu及医疗管理机构都已认识到严格控制血压是改善心血管疾病预后的强有力手段，在过去的30年中高血压治疗策略也确实经历了突飞猛进，但相对持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。在我们国家，由于医疗资源较发达国家更为有限，健康教育更欠普及，人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；虽与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍处于较差水平2。高血压之所以控制困难，最主要的原因是发病机制的多元性。其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而疗效不佳，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，且药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量则不仅不会增加疗效，反而导致不良反应显著增加。因此，有50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，单药治疗反应率仅为40%~60%。Top联合治疗——达标捷径（一）联合用药的优势鉴于单药抗高血压治疗控制率难以突破60%，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。联合用药是指2种或2种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的目的，最常见的是2种药物联用。联合治疗具有以下优势：(1)多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充；(2) 不同类药物的互补作用，可防止单种药物加量后的抵消机制；(3)不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间；(4)联合用药一般只需小剂量，不良反应发生减少；(5)加强对靶器官保护作用，联合用药可使反应率提高到75%~90%。（二）支持联合治疗的循证医学证据许多大型临床研究充分证明了对中重度高血压患者采用联合治疗的必要性。在ALLHAT研究中3用药方案是：起始用药剂量氨氯地平2.5mg/d，赖诺普利10mg/d或氯噻酮12.5mg/d，随访至5年时发现单种抗高血压药物治疗者达标率在40%以下，而联用2种药物治疗者达标率则高达60%以上。HOT研究4目的是为了寻找一个最适当的降压水平，治疗方案为非洛地平5 mg/d。如有必要，加用其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。在研究开始时病人的平均血压为161/98mmHg，只有约40%的患者采用联合治疗，而到试验结束时，病人平均血压142/83mmHg，68%采用联合治疗。此外，将700例患者随机分入三个目标DBP组90mmHg、85mmHg和80mmHg，随着目标血压的降低，采用联合治疗的比例也随之增加：90 mmHg组单药治疗率为37%，85mmHg组为32%，80 mmHg组为25%，即目标血压每下降5个mmHg，需要联合治疗的患者也相应增加了5%。此外，在VALUE5研究中入选患者为“经治疗或未经治疗的高血压患者，未治疗高血压患者入选标准为SBP 160~210 mm Hg，DBP 95~105 mm Hg；年龄≥50岁的心血管事件高危人群”，分别采用以ARB缬沙坦或氨氯地平为基础的抗高血压治疗，其结果也显示对于这些高危高血压患者，其中单药治疗有效者只有1/3。LIFE研究6是对9193例年龄55~80岁、合并左心室肥厚的高血压患者比较ARB氯沙坦与阿替洛尔（必要时加用HCTZ等药物）对降压及预后影响的试验，随访结束时，两组分别有68%和63%的患者接受联合治疗。去年公布结果的ASCOT研究7比较了两对常用降压组合（ACE抑制剂＋CCB vs.β受体阻滞剂＋利尿剂）对高血压患者的疗效，经过5.5年的随访，两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3，最终需联合用药者在氨氯地平组