乳腺癌治疗..docxVIP

保乳手术指征①单发乳腺结节，单发病灶且边界清楚，活动度尚好，并且局限于一侧乳腺内，位于乳晕区以外的部位；②结节边缘距乳头超过2.5cm；③患者腋窝术前未触诊到肿大淋巴结；④乳腺组织较丰满；⑤钼靶照片无发现乳房广泛钙化灶现象；⑥患者知情同意保乳手术治疗。手术方法即取平卧位，皮肤上标记癌灶所在位置，距癌灶边缘2.5cm外周一圈用美兰做点状注射标记，先切取肿瘤送快速冰冻切片检查，恶性者行超出标记范围的局部扩大切除或乳房象限切除，切除范围包括癌灶边缘3.0cm以上的乳腺和对应的胸大肌筋膜，切口设计采用美国NSABP推荐的二切口（肿瘤切除口和腋窝解剖切口）[4]。对于Ⅰ期乳腺癌患者，术前作CT检查及术前30min在肿瘤内注射纳米示踪剂(卡纳琳-重庆莱美药业)，若术前未发现蓝染的前哨淋巴结则不作腋窝清扫。乳腺扩大切除者可适当缝合腺体和皮下组织，再缝合皮肤。象限切除者腺体不做缝合，适当游离周围脂肪组织填充残腔，如果肿瘤位于乳腺外侧，可游离适当大小背阔肌瓣填充残腔。术后放射治疗及观察随访例患者均在保乳手术后2～6周起开始接受放射治疗，照射野为患侧乳房使用半野切线等中心照射。内侧缘取正中线或中线偏健侧2cm处(当肿瘤位于内侧象限)，外侧缘取患侧腋中线。照射野上界为患侧锁骨头下缘，下达乳房皱襞下2cm，内外切线野各加15°楔形滤板使照射区内剂量分布均匀。采用4～6MeV直线加速器放射治疗5周，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋窝淋巴结转移者加同侧锁骨区50Gy。观察和随访：随访6～49个月无复发转移病例，定期复查，包括体格检查、胸部X片、双乳B超、乳房钼靶片、CT和ECT检查等放射治疗急性副反应包括乳房不适（14.49%），皮肤红斑、色素沉着（15.94%），湿性脱皮（7.25%），放射性食管炎（2.90%）。无皮肤的纤维化和坏死、毛细血管扩张、乳房和上肢水肿等并发症发生。临床研究表明内分泌治疗已成为降低这部分患者复发和转移的主要有效手段之一，其已成为乳腺癌辅助治疗的重要组成部分。但是，患者在长期接受内分泌治疗过程中会出现一系列不良反应，甚至有些患者不能耐受而中断治疗，影响患者预后和生活质量。中医在干预乳腺癌患者内分泌治疗中出现的不良反应上有着明显的优势和特色，但也存在一些问题。乳腺癌内分泌治疗的主要方法有药物内分泌治疗及去势治疗（卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术），其中以药物治疗为主，。药物内分泌治疗主要根据乳腺癌病人的月经情况（是否绝经）以及受体情况来选择不同的内分泌药物治疗。目前临床上主要分为抗雌激素、芳香化酶抑制剂、促黄体生成激素释放激素类似物和孕激素等几类对于绝经期前的乳腺癌患者，首选抗雌激素类药物。抗雌激素类药物通过与雌二醇竞争细胞表面的雌激素受体，使乳腺癌细胞停滞于G1期，抑制乳腺癌的生长。常用的抗雌激素药物有三苯氧胺（tamoxifen，TAM）、托瑞米芬（toremifene，TOR）、雷洛昔芬（raloxifene，RLX）、氟维司群（fulvestrant，FVT）等。该类药物主要不良反应有面部潮红、月经失调、阴道干燥、阴道出血、白带增多、疲倦乏力、皮疹、纳差、恶心、腹泻、体质量增加和静脉血栓、肝毒性等。另外，长期服用容易出现耐药问题及使子宫内膜增生乃至癌变的危险。对于激素达绝经后水平的乳腺癌患者，首选芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs）。AIs主要是抑制芳香化酶活性，阻断卵巢以外组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，降低体内雌激素水平，从而抑制乳腺癌细胞生长。常用的AIs主要有非甾体类，如阿那曲唑（anastrozole）、来曲唑（letrozole）以及甾体类，如依西美坦（exemestane）等。该类药最常见的不良反应是骨质疏松，其次还有颜面潮红、头晕头痛、失眠、疲倦乏力、关节肌肉痛、抑郁、脱发、出汗、皮疹、厌食、呕吐、便秘、消化不良等不良反应。　目前，针灸在乳腺癌治疗中的应用还没有得到很多临床医生的重视。2008年，美国底特律的亨利福特医院放射肿瘤学部放射肿瘤学家Eleanor M. Walker在第50届美国治疗放射学和肿瘤学协会年会上公布了他们的研究结果：针灸可以长期有效地控制由乳腺癌内分泌治疗所来的潮热、盗汗及多汗（血管舒缩症状），且没有副作用[16]。研究招募47名服用三苯氧胺或阿那曲唑的妇女，她们每周至少有14次阵发性潮热。把这些妇女分成两组，疗程12周，24名妇女接受针灸，23人服用抗忧郁药（怡诺思）。结果表明，针灸治疗和怡诺思治疗都可以缓解患者的潮热症状，但怡诺思在治疗期间有明显的副作用，如性欲减退、失眠、眩晕、恶心等；而针灸无副作用，且部分患者反映活力增加、思想清楚、有性的要求等，对病人的健康更有益。早期乳腺癌改良根治术及全身治疗后，淋巴结转移1～3