D1: 调查小组 (Define Team) 调查总负责人 沈俊 EHS 王欢 蒂森电梯 龚震 D2:问题描述 (5W1H) When: 2008年12月8日上午8:22 What: 电梯故障 Where:综合楼北消防电梯 Who: 胡晓明等14人 Why: 电梯运行感应器无法收到信号 D3:应急措施 (Interim Containment Action ) 临时对策1:解救被困人员 临时对策2:关闭该电梯 ,等待维修单位 D4: 鱼刺图原因剖析 (5M1E) Man Machine Method Environment Measure Material 报警按钮未启动三方通话联系到监控中心:NG 事后报警按钮测试(第一次正常,第二次不正常,拆开后检查发现触点接触不良):NG 警铃不响 电梯只有三方通话功能(国标无强制要求需警铃鸣响功能) :OK 话筒铃声及功能正常(事后测试):OK 电梯轿厢受到冲击 轿厢受外力晃动,比如扔水桶:NG(送水公司) 轿厢受力不均匀,比如货物集中堆放:NG(各部门) 5119接报及时通知2664:OK 2664接报及时赶赴现场调查:OK 2664现场处置:OK 5119三方通话安抚:NG (流程未规定) 电梯刹车保护启用:OK (电梯三重机房马达刹车、轿顶钢丝绳、轿底安全钳) 运行异
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