平舆县综合实践活动成果申报表.docVIP

成果申报编号 平舆县综合实践活动优秀成果评选 申 报 表 成果名称 申报姓名 所在单位 联系电话 填表日期 平舆县基础教学研究室制 填 表 说 明 一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师为1人。 四、材料报送地址：平舆县基础教学研究室 联系人：徐诚伟 联系电话 蔡俊豪 联系电话五、学校负责人电子材料报送邮箱：1197963303@ 成果名称 成果类型 □ 研究性学习 □社会实践与社区服务 □ 技术教育类 □社团活动类（请打“√”） 成果指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业职务 专职或兼职教师 工作单位全称 联系电话 电子邮箱 邮政编码 成果小组组长 （学生） 所在学校 学校 年级 班 小 组 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组分工 申报 成 果 内容 简 介 成果 申报形式 包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等 教师 自我评价 学校 对 成果 的 评价 学校对指导教师申报意见： 负责人： 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组意见： 组长签字： 年 月 日 县基础教研室审批意见： 负责人： 　盖 章 年 月 日