2.急性化脓性腹膜炎王祎波浅析.ppt

急性化脓性腹膜炎 秦皇岛市第二医院 普通外科 Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波 腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔 男性的腹膜腔是封闭的 女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通 壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确 脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激敏感，其性质常为钝痛而定位差，多感觉局限于脐周 腹膜面积与体表面积几乎相等。1.7~2米。分泌（巨噬细胞、纤维蛋白等）和吸收（空气、毒素积液）的功能 严重腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克 壁腹膜： 体神经支配，痛觉敏感，定位准确 脏腹膜： 自主神经支配，钝痛，定位较差 润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦 吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮 防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 修复作用 修复受损组织，易形成纤维性粘连 第二节 分类 病因：细菌性、非细菌性 临床经过：急性、亚急性、慢性 范围：局限性、弥漫性 发病机制：原发性、继发性 原发性腹膜炎 (primary peritonitis) 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2％） 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌 致病途径 继发性腹膜炎(secondary peritonitis) 最常见的急性化脓性腹膜炎(98%)，以大肠杆细菌为主，其次为厌氧杆菌，一般是混和感染 腹内脏器穿孔or破裂 腹内脏器出血or炎症扩散 其它 继发性腹膜炎的常见病因 急性弥漫性腹膜炎病理生理 1.腹膜炎的结局取决于两方面： 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 2.腹腔内脏器泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并分泌大量的渗液，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血；加之呕吐、发热，肠管麻痹，肠腔内大量积 液使血容量明显减少 急性弥漫性腹膜炎临床表现 腹痛 恶心呕吐 体温、脉搏 腹部体征 感染中毒症状 腹痛 最主要的临床表现 疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性 深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧 病人多不愿改变体位 疼痛先从原发病部位开始，随炎症扩展而延及全腹 腹膜受到刺激，放射性恶心、呕吐，吐出物多为胃内容物 麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物 开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快 原来病变如为炎症性，发生腹膜炎之前就开始体温升高，发生腹膜炎后更加增高 年老体弱的病人体温可不升高 脉搏多加快，如脉搏快而体温下降，是病情恶化的征象 病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干 病情进一步进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、舌干、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压下降、神智恍惚，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克 腹胀，腹式呼吸减弱或消失 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎标志性体征，尤其是原发病灶所在部位最明显 腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同 腹胀加重是病情恶化的重要标志 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿 体征 急性病容、喜仰卧位、双下肢屈曲 腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张 辅助检查 血常规：WBC和中性比例升高 腹部X线片： 小肠普遍胀气并有多个液平是肠麻痹征象 胃肠穿孔时多见膈下游离气体 B超：可显示腹腔不等量液体 腹腔穿刺 后穹窿穿刺 腹穿方法：根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上脊内下进行穿刺 根据抽出液性质判断病因： 结核性腹膜炎为草绿色透明腹水 胃十二指肠急性穿孔抽出液体呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭 饱餐后穿孔抽出液可含食物残渣 急性重症胰腺炎抽出液为血性、淀粉酶含量高 急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄性略有臭味 不凝血应考虑腹腔内出血 诊断 病史 体征 检查 儿童上呼吸道感染时可能产生腹痛、也会出现腹部体征。应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起 急性腹膜炎的治疗 非手术治疗 体位 ：半卧位，使渗液局限于盆腔，减少中毒症状 禁食、胃肠减压 纠正水电解质的紊乱 抗生素 ： 继发性—主要大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌 第三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性 过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素对大肠杆菌效果更好 补充热量和营养支持 对症处理：镇静止痛、吸氧 手术治疗 手术的指征： 非手术治疗6~8小时无效（一般不超过12H），腹部体征不缓解或