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中小学教师资格认定 报名号：___________ 教师资格认定申请表 姓 名 ________________________ 工 作 单 位 ________________________ 户 籍 所在地 ________________________ 申请资格种类 __ 填 表 日 期 ________________________ 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1.取得过某种教师资格 2.被撤销过教师资格 3.其他需要说明的情况 七、本表一式两份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构作出的相应处理并承担全部后果。 本人签名：_____________ 年 月 日 姓名 性别 两寸近期 正面免冠 照片 共需：彩色照片、蓝底、大一寸（即小2寸） 民族 政治面貌 出生年月 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 联系电话 电子邮箱地址 普通话水平测试等级 教师资格考试 合格证编号 申请任教学科（课程） 身份证号码 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证明人 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 普通话 水平 教师资格考试 成绩 教师资格认定 专家评议委员 会评议意见 公章 年 月 日 教师资格 认定机构 意 见 公章 年 月 日 教师资格 证书号码 备注 山东省申请教师资格人员体格检查表 编?号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一寸照片 姓?名 ?????? 既往病史 肝炎 ? 主检医师意见： ? ? 签名： 结核 ? 皮肤病 ? 性传播性疾病 ? 精神病 ? 本人签名： 其他 ? 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： ? ? ? ? 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：?????????????? 色觉检查图名称：?????????????? 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（???） 黄（???） 绿（???） 蓝（???） 紫（???） 检查者 眼病 ? 内科 血压 /???????? kpa 检查者 医师意见： ? ? 签名： 发育情况 ? 心脏及血管 ? 呼吸系统 ? 神经系统 ? 腹部器官 肝?????????????????脾??????????????????肾 其它 ? 外科 身高 厘米 体重 千克 颈部 ? 医师意见： ? ? 签名： 皮肤 ? 面部 ? 关节 ? 脊柱 ? 四肢 ? 检查者 其它 ? 耳鼻喉 听力 左耳??????米 右耳??????米 检查者 ? 医师意见： ? 签名： 嗅觉 ? 检查者 ? 耳鼻咽喉 ? 口腔科 唇腭 ? 是否口吃 ? 医师意见： ? 签名： 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其它 ? 胸透 胸部透视 医师意见：