妇产科常见病诊疗与康复护理新进展.doc

新疆人民卫生 妇产科常见病诊疗与康复护理新进展 主编 李君 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤证据 Tx 0 原位癌(浸润前癌) Ta Ⅰ 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm Tis Ⅰa 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润≤1．0mm* T1 Ⅰb 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤2cm，间质浸润1Omm* T1a Ⅱ 肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm T1b Ⅲ 肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和／或单侧区域淋巴结转移 T2 Ⅳ 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质崮定 T3 Ⅳa 和／或双侧区域淋巴结转移 Ⅳb 任何部位(包括盆腔淋巴结)的远处转移 *肿瘤浸润深度指肿瘤从最接近表皮乳头上皮间质连接处至最深浸润点的距离 【治疗方案及原则】 1．手术治疗外阴癌以手术治疗为主。手术范围趋向个体化，根据病灶大小、浸润深度、有无转移灶等决定。 (1)Ⅰ期微小浸润癌(浸润深度小于5mm)：行外阴病灶广泛切除术，手术切缘应距病灶边缘1cm以上。切除标本应即刻进行快速冰冻切片检查，以明确病灶基底的浸润深度。 (2)Ⅰ期、Ⅱ期病例：应行外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。外阴的切缘应距病灶边缘2～3cm。一般先行双侧腹股沟浅淋巴结清扫术，继之行外阴根治术。切除的腹股沟淋巴结进行快速冰冻切片检查，如淋巴结已有转移，目前多不主张同时行盆腔淋巴结清扫术，或建议术后加用放射治疗。 2．放射治疗晚期病例无法手术，或年老体弱，或合并严重内科疾病不能耐受手术者，可行放射治疗。 3．化学药物治疗 晚期或复发病例，根据病情可加用或单用化学药物治疗。 (1)动脉化疗常见方案： 1)PAB方案：由顺铂、多柔比星、平阳霉素组成。 2)MF方案：由氮芥、氟尿嘧啶组成。 (2)静脉化疗：CAP方案：由环磷酰胺(CTX)、多柔比星、顺铂组成。 二、前庭大腺癌 【概述】 前庭大腺癌是指生长于前庭大腺的腺癌，约占外阴恶性肿瘤的1％。 【临床表现】 1．早期无症状。 2．局部肿块呈暗红色，质硬，表面光整。 3．肿瘤发展时，可延伸到大阴唇和阴道下部，固定，表面破溃。 4．妇科检查在外阴一侧小阴唇内侧深部扪及硬结，肿物长大时可延伸到大阴唇和阴道下部，可推动或固定，表面溃烂，有脓血性分泌物。有时肿物可侵犯会阴与肛提肌。 【诊断要点】 可疑本病时，可行以下辅助检查确诊： 1．阴道分泌物细胞涂片，巴氏染色，癌细胞阳性或阴性。 2．活组织检查显微镜下多见分化好的黏液腺癌，在癌肿周围组织中见前庭大腺组织。 【治疗方案及原则】 1．早期应行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结清扫术，如淋巴结已有转移，应考虑行盆腔淋巴结清扫术。 2．晚期病例可行放射治疗。 3．复发及转移病例可行化学药物治疗。 三、外阴湿疹样癌 【概述】 外阴湿疹样癌又称外阴帕杰病(Paget’s disease)，是一种少见的具有特征的发展缓慢的外阴恶性肿瘤。为上皮内癌，可见典型的、有空泡形成的Paget’s细胞。 【临床表现】 1．外阴瘙痒、烧灼感、慢性溃疡或外阴部肿块。 2．病程长、发展慢，如合并腺癌，病情较重，易发生淋巴结及远处转移。 3．妇科检查病灶表面充血，结节状隆起，皮肤增厚或局部硬结，中心形成溃疡，底部发红，边界清晰，边缘卷曲，呈侵蚀样。有时表面有脱屑，皮肤色素减退；一般病灶浸润比较表浅。病灶最多见于大阴唇，也见于小阴唇和阴带。 【诊断要点】 确诊及与其他外阴病变的鉴别，需依靠活组织病理检查。 1．局部活组织病理检查 活检时取材应有足够的深度和宽度，如果组织取得太少，易造成漏诊和误诊。 2．病理检查其特征是在上皮内有Paget’s细胞浸润。为大圆细胞，胞浆黑灰色，透亮或颗粒状，细胞核呈囊泡状，分裂象少。细胞内含粘多糖，用过碘酸雪夫(PAs)、粘蛋白卡红、品红醛试剂等染色均为阳性，可与外阴上皮内癌的大细胞相鉴别。 【治疗方案及原则】 1．手术治疗手术应根据病灶范围以及是否合并腺癌而决定其范围。 (1)真性上皮内癌不伴腺癌者应行较广泛的局部切除，切除标本的边缘应进行快速冰冻切片检查，以明确手术范围是否足够。 (2)局部复发病灶较局限者可再行局部切除。 (3)合并腺癌者应行外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术，如淋巴结阴性，则预后较好。 2．化学药物治疗1％5-Fu溶液或霜剂局部涂敷。 3．物理治疗CO2激光治疗局灶型病例有效。 四、外阴恶性黑色素瘤 【概述】 外阴恶性黑色素瘤(malignant melanoma of vulva)较少见，约占外阴恶性肿瘤的2％～3％，多数由色素痣恶变所致，是一种恶性度极高、转移倾向较早而广泛的肿瘤。其转移途径除直接蔓延或淋巴系统转移外，也可经血行扩散达全身各部位，发展迅速，预后不佳。 【临床表