泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力.doc

附件6 项目编号： 泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请单位: 锡盟医院 主管部门: 锡盟卫生局 申请日期: 2014-03-18 内蒙古自治区医师协会制  填 写 说 明 一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《泌尿外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）； 二、开展三级以上泌尿外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书； 三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员； 四、本申请书应附如下资料： 1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件； 3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展泌尿外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）； 4. 泌尿外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）； 5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）； 五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格； 六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至ice0601@邮箱。 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 锡林郭勒盟医院 医疗机构等级 三 级 乙 等 医疗机构性质 √综合医院 □专科医院 □其它 编制床位 张 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 那顺巴雅尔 联系电话（手机） 项目负责人 曹有军 联系电话（手机） 地 址 内蒙古锡林浩特市那达慕街9号 邮政编码 026000 电子邮箱 传 真 二、相关专业科室设置情况 申 请 项 目 四级泌尿外科内镜诊疗诊疗技术 一、经尿道内镜诊疗技术 √经尿道巨大前列腺切除术（＞60g） □输尿管镜输尿管肿瘤切除术 □软性输尿管镜肾结石激光碎石术 □肾盂输尿管连接部狭窄内切开术 □软性输尿管镜碎石取石术 二、经皮肾镜诊疗技术 □孤立肾经皮肾镜术 □肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术 三、腹腔镜诊疗技术 □腹腔镜肾上腺肿瘤（≥5cm）切除术 □腹腔镜肾上腺全切或次全切除术 □腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术 □腹腔镜供肾取肾术 □腹腔镜肾切除术 □腹腔镜肾实质切开取石术 □腹腔镜马蹄肾峡部分离术 □腹腔镜根治性肾切除术 □腹腔镜根治性肾输尿管切除术 □腹腔镜肾部分切除术 □腹腔镜重复肾重复输尿管切除术□腹腔镜肾盂成形术 □腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术 □腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术 □腹腔镜肾盂切开取石术 □腹腔镜肾固定术 □腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术 □腹腔镜腹膜后肿物切除术 □腹腔镜输尿管切开取石术 □腹腔镜输尿管-膀胱吻合术 □腹腔镜腔静脉后输尿管整形术□腹腔镜隐睾下降睾丸固定术 □腹腔镜膀胱部分切除术（含腹腔镜膀胱憩室切除术） □腹腔镜根治性膀胱切除术 □腹腔镜根治性前列腺切除术 □腹腔镜盆腔淋巴结清扫术 □腹腔镜脐尿管切除术 □腹腔镜精囊切除术 □腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术 □单孔腹腔镜手术 □机器人辅助腹腔镜手术 三级泌尿外科内镜诊疗技术 一、经尿道内镜诊疗技术 √经尿道前列腺切除术（≤60g）(含电切除、气化、激光剜除) □经尿道前列腺支架置入术 √经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光) √经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术) √经尿道输尿管膨出切开术 √经尿道尿道狭窄内切开术 √经尿道膀胱颈口切开术 □输尿管镜输尿管狭窄内切开术 √输尿管镜（软、硬镜）检查术 □输尿管硬镜碎石取石术 □输尿管镜输尿管扩张术 □精囊镜检查技术 二、经皮肾镜诊疗技术 □经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出) 三、腹腔镜诊疗技术 √腹腔镜精索静脉高位结扎术 √腹腔镜肾囊肿去顶减压术 □腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（5cm） □腹腔镜隐睾切除术 其 他： 申 请 科 室 科室名称 泌尿外科