《2015年取水计划总结申报表.docVIP

附件 2014年度自来水厂取用水总结和 2015年度取水计划申报表 （试 行） 取水许可证编号： 取水单位（印章）： 监督管理单位： 填报日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、“法定代表人”栏中填写取水单位的法定代表人姓名。 二、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）中具体负责取用水管理工作的人员；监督管理机关联系人指承担日常监督管理职责的水行政主管部门工作人员。 三、“单位性质”栏中填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。 四、“水源类型”栏中填写取水水源类型，即地表水(江河、湖泊)、地下水。地下水包括地下热水、矿泉水。取水水源地填写取水口所在水源地名称，应与省核准公布水源地名称一致。 五、“取水方式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水及其他水工程或机械提水设施的各类取水形式。 六、“取水量”指取水口实际取用的水量。 七、“监督管理机关意见”由监督管理单位填写，应包括对上年度取水计划执行情况的总结、取水计划合理性的意见和监督管理要求等。其余由取水单位(个人)填写。 八、本次填报范围为直接设置取水工程的全省县城以上自来水厂（包括水源厂），原则上以取水工程为计划申报单元；对同一个水厂有两个或两个以上取水水源、且互为备用的，可以按水厂为单位填报取水计划。一、基 本 信 息 取水单位（个人） 法定代表人 单位性质 主管机关 取水单位联系人 联系电话和传真 手机 通信地址 邮政编码 水源类型 水源水质类别 取水地点 取水方式 取水所在水功能区 取水水源地名称 取水许可证号 取水许可发证机关 取水许可证有效期 年取水许可标的（万m3） 取水监督管理机关联系人 联系电话 手机 二、2014 年 度 取 用 水 情 况 供水人口 万人 供水范围 日供水能力 万m3/日 最大取水流量 m3/s 下达取水计划量 万m3 其中地下水 万m3/日 年取水量 万m3 年供水量 万m3 年售水量 万m3 其中地下水 万m3 深度处理工艺 城市供水管网漏损率 供 水 价 格 情 况 分类 组成 基本水价（元/m3） 城市附加费（元/m3） 水资源费 （元/m3） 污水处理费] （元/m3） 省水处理专项费用（元/m3） 其他 （元/m3） 总水价 （元/m3） 　2014年度水资源费等规费缴纳情况 水资源费缴费总额 万元 南水北调基金缴费总额 万元 征收单位 计 量 设 施 及 运 行 情 况 名称（安装位置） 厂家 型号 运行情况 是否与水资源信息系统联网 水源厂和自来水厂废污水处理措施及退水情况 三、2015年度取水计划申请 供水人口 人 供水范围 年取水计划量 万m3 最大取水流量 m3/s 其中地下水 万m3 计 划 取 水 量 年 内 分 配 （万m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 本 年 度 取 水 计 划 的 理 由 及 合 理 性 简 要 分 析 其 他 需 要 说 明 的 事 项 法定代表人 取水单位（个人） （签 章） （印 章） 年 月 日 监 督 管 理 机 关 意 见 监督管理单位主管负责人 监督管理单位 （签 章） （印 章） 年 月 日  省水利厅核定的取水计划 年取水总量 万m3 最大取水流量 m3/s 核 定 取 水 量 年 内 分 配 （万m3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 1