慢性心力衰竭的诊断和治疗2013_课件.pptVIP

心力衰竭 病因? 基本病因 原发性心肌损害 心肌收缩期或舒张期负荷过重 导致 心肌细胞数量减少 心室舒缩功能低下 (一)原发性心肌损害 1．缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血/心肌梗塞。 2．心肌炎和心肌病。 3．心肌原发或继发性代谢障碍 维生素B1缺乏，糖尿病性心肌病。 (二)心室负荷过重 l. 压力负荷(后负荷)过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等 2．容量负荷(前负荷)过重 ①瓣膜返流性疾病：如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等关闭不全； ②心内外分流性疾病：如房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等； ③全身性血容量增多的情况：如甲亢、慢性贫血等常有双室容量负荷过重。 ★不论是原发性心肌损害或心室负荷过重最终必引起心肌结构和功能的改变而导致心力衰竭。 心力衰竭 诱因 心力衰竭症状的出现或加重常可由某些因素所诱发，称为诱因。常见的有：? 1．感染 特别是呼吸道感染，其次如心内感染，全身感染等。最常见、最重要。 2．心律失常 心房颤动和各种快速性心律失常。3．水电解质紊乱 钠盐过多，输液过多过快等。 4．体力过劳，精神压力过重，情绪激动 5．环境、气候的急剧变化 6．心脏负荷加重，如妊娠、分娩 7．治疗不当：如洋地黄过量/不足，利尿过度 8．合并有甲亢、贫血、肺栓塞 心室功能的决定因素 [诊断和鉴别诊断] 一、诊断 根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，一般不难作出诊断。诊断时还应包括其基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。 二、鉴别诊断 (一)支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难应与肺部疾病所引起的呼吸困难相鉴别，特别是慢性阻塞性肺气肿，后者虽亦可有夜间呼吸困难，但咯痰后就缓解，不一定需要坐起。心源性哮喘有时难以与支气管哮喘鉴别，但若患者咯粉红色泡沫痰，则可判断为心源性哮喘。 （二）心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。 （三）肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 心包疾患和肝硬化的腹水征常较外周水肿为明显。 心力衰竭临床判断中应注意的问题 基础心脏疾病是心力衰竭的基础,注重基础心脏疾病的判断 加强对一些常见症状的认识和鉴别:呼吸困难水肿 注意对心包病变的识别 加强对舒张性心力衰竭的识别 UCG左室顺应性减退:左室舒张功能的早期表现,但要结合临床 慢性心衰预测因子的危险分层 ? 危险因子 人口特征和病史?????? 高龄、管脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族。? 临床特征???????????? 心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、体重减轻、呼吸节律和频率紊乱。? 电生理检查?????????? 宽QRS波、心率变异性↓、复合型室性心律失常、T波电交替。? 功能和体力检查??????? VO2max＜10-14ml/kg/分、VE／VCO2↑六分钟步行距离小。? 血液检查????????????? BNP↑、去甲肾上腺素↑、低钠血症、肌酐↑、胆红素↑、贫血、肌钙蛋白↑、尿酸↑。? 血液动力学检查??????? LVEF↓、左室体积增大、心脏指数↓、左室充盈压↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受损、心胸比增大。 心衰的预防 通过早期治疗导致心衰的疾病可延迟或防止发展为心衰，尤其对于有高血压和/或冠心病的高危病人（Ⅰ类， A级） 心衰的预防始终应被作为主要目标。许多心肌损伤的潜在原因应积极治疗以减轻心肌损伤的程度。例如控制冠心病的危险因素、治疗心肌缺血、及时治疗急性心肌梗死、预防再梗死、准确识别和积极治疗高血压及某些特殊心肌疾病的病因、及时矫正瓣膜异常和先心病。 人群研究明确证明高血压是慢性心衰的一个主要危险因素，占心衰病人的相当大比例，表明早期和积极控制血压是预防心衰的一个很有前景的措施。这些流行病学研究还显示冠心病是慢性心衰发生的主要原因，尤其对于男性。 心衰的预防 对于高血压而言，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARBS）或利尿剂/β-受体阻断剂的联合应用，减少了心衰死亡或因心衰住院的发生率。 随机研究提示，在心血管病高危人群中，如有心血管疾病史、糖尿病（单纯或合并肾病）和高血压者，早期使用ACEI或ARBs治疗显著减少心衰的发生175，179，在心血管病高危人群中，他汀或使用氯吡格雷抗血小板治疗可减少新发心衰。 如已出现心肌功能异