傅健揭秘——多发性肌炎的发病制及治疗机制及治疗.ppt

实验室检查——肌肉活检 肌肉活检是IIM诊断的金标准 通常拟诊IIM的患者均需要做活检，除非患者同时表现出典型的近端肌无力、CK升高、肌源性肌电图表现和经典的DM皮肤改变时。 活检部位应该是体检和肌电图提示存在活动性病变的肌群，通常是三角肌或股四头肌； 应该注意不要选择肌力很弱或明显萎缩的肌肉，这样的肌肉往往不能提供疾病的特征性表现。 IIM的肌肉组织学改变 PM、DM和IBM共同的病理特征是慢性炎症反应、肌纤维数量绝对减少和纤维化及脂肪化的修补。 随着肌细胞的变性和坏死而出现的巨噬细胞吞噬现象。 PM的肌肉组织学改变 炎性细胞浸润 主要位于肌束内的肌内膜， 以CD8+ T细胞为主， 炎症反应呈补丁状分布，有些区域可以没有炎症反应。 类似的炎性浸润也可以见于肌营养不良：DMD、BMD、面肩肱型MD、LGMD 2B、 dysferlinopathies和先天性MD（原发性merosin缺失）。 肌细胞膜上有MHC-I表达 MHC-I不仅存在于变性的肌纤维也存在于无明显炎症区域的正常肌纤维， 不受小于4周的免疫抑制治疗的影响， MHC-I的上调并不是IIM特有的，与炎性浸润一样也见于肌营养不良（dysferlinopathies和DMD），且同样即存在于活动性变性的肌纤维也见于正常肌纤维。 CD8+ T细胞侵入表达MHC-I的非坏死肌纤维，即MHC-I/CD8复合物是PM特异的。 IBM的肌肉组织学改变 在组织学特征类似于PM：炎性细胞浸润和CD8+ T细胞侵入表达MHC-I的非坏死肌纤维， 包涵体 在常规组化染色中，肌细胞出现各种各样的异常包涵物，包括有边缘的空泡含嗜碱性颗粒、嗜酸性胞浆包涵物、刚果红阳性的灶性淀粉样沉积区域。 在电镜中，存在胞浆内的螺旋状细丝/管丝（helical filaments, tubofilaments），其中含有β淀粉样蛋白。 IBM中的空泡缺乏特异性，类似有空泡的肌纤维可以在其他肌病，如calpainopathies, dysferlinopathies, desminopathies或emerinopathies。 T细胞侵入的肌纤维从不出现空泡，而有空泡的肌纤维没有T细胞包围，提示免疫炎性反应和肌细胞变性是两个平行的过程。 DM的肌肉组织学改变 炎性细胞浸润（主要是B淋巴细胞和CD4+ T细胞）主要位于血管周围和肌束周边的区域，可以呈斑片状分布， 毛细血管的损害 在疾病早期，肌肉毛细血管壁内存在终末补体膜攻击复合物（terminal complement membrane attack complex），提示一个体液免疫介导的过程。 明显的毛细血管数量减少、血管的微栓塞和可能的肌细胞缺血性损害。 肌束周边的肌纤维萎缩——对DM有诊断价值，无论是否存在炎性细胞。 肌细胞膜上有MHC-I表达 肌束周边肌纤维的MHC-1表达有助于DM的诊断 有典型肌肉组织学改变的DM——MHC-1染色几乎见于所有肌纤维但在肌束周边区域的表达最强，或者仅限于肌束周边的萎缩肌纤维。 无典型DM组织学特征的DM——只有一些肌束周边肌纤维表达MHC-1。 PM—炎性细胞包围和侵入非坏死肌细胞，DM—肌束周围萎缩肌纤维，IBM—有边缘的空泡。 酸性磷酸酶染色，PM H.E.染色，DM Gomori三色染色，IBM 虽然肌肉活检是IIM诊断的金标准，但有时不足以可靠地区分一些中毒、坏死或肌营养不良性肌病。 由于炎性反应和MHC-I表达也见于MD，所以在MD病人中进行已知缺失蛋白的免疫组化染色非常重要。此外，基因检测也非常有帮助（DMD，BMD和肩肱型MD ）。 组化分析可用于识别代谢性肌病（如糖原贮积病和线粒体肌病）和神经源性损害。 失神经支配造成同种类型肌纤维萎缩群集，萎缩的肌纤维是同一类型的； 肌源性损害造成的肌萎缩2种肌纤维均受累； 激素性肌病是选择性II型/ 肌纤维萎缩。 注意点 符合临床诊断标准的IIM中，炎症在肌活检中可以轻微或缺失。 并非所有具有IBM临床特征的患者在第一次肌肉活检时都存在显而易见的空泡或适当的染色异常，往往需要反复的肌活检来发现空泡。 实验室检查——MRI 用途 导向活检部位的选择：识别炎症反应最活跃的肌肉，为活检部位选择提供线索； 近年来作为一种非创伤性技术用于评估肌炎的存在及其活动性， 评估有长期肌炎病史且存在继发性肌肉萎缩和脂肪增多的患者是否有疾病的活动性复发， 鉴别患者在使用激素治疗时出现肌力下降是肌炎的复发还是激素性肌病。 MRI的特征 肌肉组织的T2加权强化提示存在水肿，是活动性炎症的表现； 如果T1和T2都强化提示脂肪浸润（lipomatosis），见于病程的后期。 MRI的short tau inversion recovery (STIR)成像能够鉴别水肿和脂肪浸润。