颈肩腰腿痛专科病历书写课件.pptVIP

对于与患者的疾病可能有关而患者未能讲述的病史，医师应追加询问。有时一个细节的疏漏，就可能导致判断错误。 病史的采集对颈肩腰腿痛的诊断具有与临床检查同等重要的意义，不可厚此薄彼，均应重视。 第二节 须肩腰腿痛的病史采集 一、一般资料 一般资料包活患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婿姻状况、民族和长住地址、联系方式等，均应详细填写，以便分析病情和长期随访。尤其是年龄、性别和职业，对疾病的诊断和治疗有很重要的意义。如骨质疏松、类风湿性关节炎，多发于女性;肩周炎多发生在50岁左右，且女性多于男性;退变性关节炎多发生在40岁之后;搬运工易患腰痛;长期伏案工作容易引起颈椎病及腰腿痛等。 二、主诉 主诉是患者就诊的主要症状及其持续时间、性质或程度等。简化公式：部位+症状+时间确切的主诉常可作为诊断疾病的向导，不但能提示医生检查的方向，而且还是寻找病源的依据。主诉应用一两句话简要地加以概括。如有两个或两个以上主诉，应按其发病顺序加以排列。主诉及现病史中扫忌用诊断性名词。 三、现病史 现病史是颈肩腰腿痛病史采集的重要部分，对疾病诊断有着非常重要的作用。其采集应围绕主诉系统记录患者从发病的第一个症状起，到就诊时为止，整个疾病发生、发展、变化的全过程及其诊疗情况。如反复发作多年的慢性疾病，现又发病而就诊，则应从第一次出现症状开始，描述其反复发作、演变和诊疗情况的全部经过。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。一般应询问如下几方面情况： (一)起病的情况与患病的时间 颈肩腰腿痛的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对疾病病因的探索具有重要的鉴别作用。有的病症起病急骤，如急性腰臀软组织扭伤、颈部扭挫伤等;有的病症则起病缓慢，如肩关节周围炎、颈椎病等。颈肩腰腿痛病的发生还常与某些因素有关，如落枕往往与睡眠时枕头高低或睡眠姿势不合适有关。第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征的发生常与神经的受压与刺激有关。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，首次发病的时间应与主诉所记录的时间相一致。如先后有几个症状则需按顺序询问后分别记录。 (二)病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有关的病因(如外伤、慢性劳损等)和诱因(如气候变化、运动、休位、环境改变等)。问明以上因素有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因容易提出，当病期长或病因比较复杂时，患者往往难以言明，并可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医师应进行科学的归纳，不可不加分析地记人病史。患者无明确病因时，医师要注意询问发病当时在做什么工作或处在哪个体位。 (三)主要症状的特点 要求对每个症状，特别是对诊断有决定意义和对鉴别诊断有关的症状，要深入了解，应加以详细描述。颈肩腰腿痛患者的主要症状就是疼痛，询问时应了解以下几个方面: 1.疼痛发生的情况 是突然起病还是缓慢发生，发病时有无外伤史或其他诱因，是否伴有其他症状等。多数颈肩腰腿痛的患者没有严重的外伤史，常因生活中某种动作或过度用力引起局部症状，这些患者多半是局部软组织如筋膜、肌肉、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，除软组织损伤外，尚需考虑有无骨折的可能。老年人的颈肩腰腿痛往往与骨质增生、退变有关，可以没有任何外伤史。 2.疼痛部位和范围 首先痛在何处，是否向其他部位放射等。询问疼痛时应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指划出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛，一定要说明放射部位及有关因素。一般颈椎病向肩、臂、手放射；腰椎病向臀、大腿、小腿及足放射；胸椎病多沿肋间或胸腹放射。放射部位与受累神经根(支)密切相关，对定位诊断十分重要。 3.疼痛的性质和程度 患者对疼痛性质描述可能各不相同，除了一般的疼痛以外，还应仔细询问是酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛，还是刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般多见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿类风性病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。 疼痛的程度较难准确地描述，除与疾病相关外，还与个体耐受性、痛阂高低及性别、年龄等多种因素有关。因为还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有:难以忍受的剧烈疼痛，表达那些引起患者坐卧小安、大声呼叫甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达那些引起患者表情痛苦、呻吟不安、常保持一特定体位、不肯随意活动，甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛指较轻微的疼痛。 临床常采用强度评价