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第一章 等级医院评审相关政策知识 一、等级医院评审的概念（定义） 是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。 二、等级医院评审的原则和方针 原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。 方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 三、等级医院检查目的意义： （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 四、等级医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 五、等级医院评审的目标 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 六、等级医院评审的周期和自评周期 分别是4年和不少于6个月。? 七、等级医院评审分几类? 周期性评审和不定期重点检查。 八、等级医院周期性评审的方式（法） 对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。 九、等级医院评审的结论（果） 甲等、乙等、不合格。 十、二级综合医院等级评审依据及标准体系 《医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》、《二级综合医院评审标准实施细则》、《新疆维吾尔自治区医院评审实施暂行办法》。 十一、二级综合医院评审标准实施细则的指标体系构成与评审结果达标要求 构成：共设置7章69节357条标准与监测指标，其中33条核心条款。其中第一章至第六章共63节321条583款标准；第七章共6节36条监测指标。要求： 项目类别 第一章至第六章基本标准 33项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 条款 525 350 117 33 24 7 十二、等级评审表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。 十三、评审评分所要遵循的原理 评审评分的制定遵循PDCA循环，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 十四、医院常用的医疗质量管理工具 ⑴传统的工具：调查表法、质控图、分类法、排列图法、困果分析图法、直方图法、散点图。 ⑵PDCA循环：P（Plan）-计划；D（Do）-执行；C（Check）-检查；A（Action）-行动。 ⑶追踪方法学。 ⑷根本原因分析。 ⑸全面质量管理。 ⑹品管圈。 第二章 如何准备等级医院评审 如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 1、请保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的相关内容。不要涉及一不相关的内容，尤其当你不是100%确定时，因为检查者可能会询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题，可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、如果所提的问题你隐约知道一些内容，可利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院内网等来帮忙回答问题。也就是说你必须准确地说出相关资料的查阅位置和方法。如：你不能回答这个问题的所有的内容，你可边回答大概（体）内容，边从科室电脑中找到相关内容，加以说明。 5、在回答问题时，可参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6、在回答检查者的问题时，避免用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7、在评审专家面前不要表示与同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或执行方式。 8、要有正确的态度，即评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见或建议当场用笔记本记下，并说“我们将把您的意见用在以后的工作改进上”。 9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工知道否、如何说，考查制度有无层层落实。 （二）、模拟案例的检查应对 1、要熟悉危重病人抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者的位置。 2、模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门要抓紧配合演练，让全体人员都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是比速度，而是在规定的时间内进行规范化的操作。 3、模拟人与真人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模型当成真人来对待，严格遵循治疗规范和院感的相关规定。 4、被考者需要对被抽到的疾病诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面深入的了解。 5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时，绝对不能答“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障时，