经食道超声心动图经食道声心动图.docxVIP

UPMC心脏手术观摩及经食道超声心动图在围术期的应用和思考李志坚， MD（Class 88) 中南大学湘雅二医院麻醉科，美国匹兹堡大学医学中心访问学者章利铭，MD（Class 80）美国匹兹堡大学医疗中心麻醉系2011年9月初，我作为访问学者来到美国匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系学习。在湘雅校友UPMC麻醉系章利铭教授的热情帮助指导下，主要对Presbyterian/Montefiore医院的心脏手术进行了临床观摩，对麻醉手术过程，以及医院的各种先进设备，尤其是经食道超声心动图的广泛应用很有感触。1.UPMC Presbyterian/Montefiore医院及麻醉科简介UPMC拥有5万名员工，年收入约100亿美元，是一个集医疗、科研、教学为一体的综合性医院，连续10年被评为全美最佳医院，每年用于科研与发展的支出，列全美医院前5名。器官移植、创伤急救和重症监护、心血管、内分泌、整形、消化道肿瘤等专业学科水平均在美国名列前茅，每年吸引很多世界各地的疑难患者来院就医。通过医院屋顶的专用平台，直升飞机可以安全快捷地转运急危重病人。Presbyterian/Montefiore是UPMC最大的教学医院，麻醉系有50多个主治医生，一共配备有100多位麻醉护士，还有几十名麻醉住院医生和麻醉实习护士。两个医院共有41间不同类型手术间, 另外还有6间用于消化内镜，2间心脏电生理,2间心导管,2间介入手术室和2间支气管镜检室。2010年完成各类麻醉35000多例，其中包括500多例器官移植手术。这里心脏外科主要是成人心脏手术，包括体外循环、非体外循环和微创下的冠脉搭桥手术，瓣膜置换修复术，大血管手术，还有心肺移植等。2.心脏手术麻醉的特点病人入室后先接上无创血压，ECG和血氧饱和度，局麻下做桡动脉穿刺置管（不常规做Allen试验），麻醉医生穿手术衣做颈内静脉穿刺置管，同时常规放置肺动脉导管。麻醉诱导药物常用咪唑安定，芬太尼，依托咪酯和泮库溴铵。术中以吸入麻醉（七氟醚或异氟醚）维持，转流期间由体外循环机上的挥发罐继续维持。术中芬太尼维持量15-30ug/kg，总量不超过2000ug。根据肌松监测追加肌松剂。手术过程持续泵注氨基己酸，常规微量泵配置肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素和硝酸甘油（或硝普钠）。术中注意各重要脏器的保护，血液回收机由体外循环灌注医师管理，术中不用代血浆。由于快通道麻醉的理念普及，术毕一般3-4小时可以拔管，术后镇痛以吗啡为主。3.手术室内的先进设备Presbyterian/Montefiore医院有两间术室专门用于心脏外科手术。手术间里各种常用仪器设备齐全，有一些很大的壁橱，里面按类别装满了手术的各种耗材，一有手术需要，巡回护士就会很快的拿出来，很少需要跑出手术间去寻找。麻醉车也很大，各种常用的药物以及急救插管设备井井有条，通过输入密码进行存取，非常的方便。因为一般需要同时管理两个手术间，在麻醉主治医生不在的情况下，通过麻醉机工作台上的电话，麻醉护士或住院医生能快速地联络到主治医生进行病情汇报。每台麻醉机后面还装有用于紧急困难气道的高频通气设备。病人资料和麻醉记录全部电子化，无论麻醉机上、手术室走廊以及监护室，到处都是移动工作站，随时随地可以很方便的记录、查阅和下医嘱。每个手术间里各有三台联网电脑，分别位于巡回护士工作台、外科医生工作台和麻醉工作台。另外，手术室还配备有专门的麻醉技术人员负责管理麻醉设备，如：麻醉机、监护仪、喉镜、支纤镜等各种设备的清洁维护，手术过程中也为麻醉医生护士往手术间内运送药物和设备，使麻醉医生能更好的专注在手术台上。手术中各项工作非常规范，从护士器械准备、术前身份确认、麻醉实施、切口设计、手术方式选择到术后复苏均有严格的程序和标准。对病人手术体位的保护也很重视，有各式各样的软垫，并常规应用电热毯及暖风设备保持病人体温，应用下肢压力仪预防深静脉血栓形成。在手术室里尤其令我感兴趣的是，各种常规心脏手术、器官移植手术以及急危重症患者围术期经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的普遍应用。它是将探头放置于食道内或胃内适当部位,从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。TEE的应用为心脏超声诊断开辟了一个新的窗口。首先，解决了经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)对肺气肿、肥胖、胸壁畸形患者诊断上的困难；其次，由于TEE明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离，其探头从早期的单平面、双平面发展到今天的多平面(0°～ 180°)，同时由于其特殊的视角，可以用比经胸探头更高的频率和更高分辨率观察到TTE难以发现的