4、高血压合理用药系列之临床指导.docVIP

高血压合理用药系列之临床指导 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏 ? 我们今天 讲高血压合理用药问题。 主要探讨降血压如何少担风险多获效益？ 降血压如何少花钱多办事？在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压？推荐几种高血压合理选药的最佳配方。 第一个问题是降血压如何少担风险多获效益？前面几讲都讲了怎么能高质量的达标，高效率的保护，但是还是要注意我们人性化的用药，就是怎么少担风险多获效益，这个风险是指两方面的，第一要最大限度减少疾病风险，第二要少担药物不良反应的风险，对疾病风险微不足道，但是现在往往有的病人本末倒置，一下来这药物推出来不看说明书过度放大药物不良反应的风险。 高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素， 10 版的高血压提到老大的位置，是首位危险因素，尤其是中国高血压的患者，在国际上非常危险，我们国家的评估是三个危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生 / 死亡事件和世界比增加 5-7 倍，尤其是脑卒中是世界的 5-7 倍。 我们冠心病这几年也涨上来了，和他们也差不了多少，我们要只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少 30-50% ，甚至 60% ，心血管病能减少三分之一，大家看这么好的临床效果如果不引起重视这是要犯战略错误，国家战略问题，大家一定要高度重视我们现在有个问题，公立医院不公平，私利医院过自私，动不动就手术，极大的控制高血压、血糖、血脂的防治，这是我们以后控制心脑血管疾病也是国家战略的主战场。 这样的话目前达标率太低，人群达标率不足 10% ，根据最新的指南，达标率不到 30% ，大家看到场的一百所三家医院，门诊的达标率是 31% ， 对于高危人群，高血压合并糖尿病、蛋白尿的 15% ， 所以说我们差的太远，也就是你用药了还没达标，没有有效保护，有些医生认为高血压最好治，为什么没达标呢，大家要加强这方面的学习，不要眼高手低，我认为是往往最简单的最重要的问题，所以说必须改进，改进除了刚才说前几讲所讲的要提高认识，还要和病人配合好，还要规范医疗合理用药，长期坚持，还要调动全民监控，不然是达不到的，一级预防、二级预防，和健康教育，社区控制一定要预防为主。 规避药物不良反应这个小风险，其实我们规范用药一般是可以避免的，有人过分担心没必要，后面这个控制疾病，风险是不大的。 规范用药，少担风险多获效益。好主意几个方面第一要按指南办事，第二要具体情况具体分析，第三要进行规范的临床决策，用的处方一定要经得起科学的评估，对于可用可不用、无证据的疗法不用；能少用者不多用；因为有些药物吹的很玄，其实没一点证据，并且有些人还保护着他。 有时承担很小的治疗风险能够避免疾病大风险，是值得的；所以说，我们就是要用减少疾病大风险，然后承担一个药物不良的小风险，完全是在控制下可以避免的，如果承担着大风险而获得小效益的事决不能干！ 第 2个问题降血压如何少花钱多办事？这个问题是既简单又复杂的问题，你要从两方面考虑，第一个是你看看你怎么能高质量的降血压，另一方面你要注意效价比，要把他药物的信息吃透了，还要注意对药物生产的厂商，都要有所了解。 第一方面国际上已经公认，越早期发现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。这是心脑血管病不言而喻的真理，所以说我们一定要培训社区医生让他们早期发现，所有成年人都应该重视高血压，并且我们要强调首诊量血压，不管是哪个科的，你只要到医院看病，你应该有义务给病人量量血压，非常重要，这样能发现很多问题，健康观念一定要端正，这里我要呼吁有些卫生部门的官员，医疗保险部门的官员，一定要转变观念，你比如说把心脑血管病分三个阶段，也叫危险因素阶段，高血压、糖尿病、高血脂、高血糖这个阶段是非常好控制的，这时候你要预防为主投入 1 块钱，但是这个阶段没控制好，进入疾病阶段，就要花 10 元，如防治不力待到疾病晚期可能花费 100 元也解决不了问题。你发现少花钱多办事，一部分脑血管病人是偏瘫的，还有一部分是脑梗进了医院猝死，造成不可估量的损失，并且在这时候我们发现有些政策就特别可笑，就是大肆报销鼓励住院，这是很可悲的，应该鼓励门诊用较少的钱解决问题，这是国家有些部门的管理误区，有些病人都躺在床上偏瘫，昏迷不醒，晚期心力衰竭，一头大肆在病房抢救病人，这样的事和国外反差太大，国外对这类病人的投入医疗保险方面是比较少的，革命的人道主义是解除痛苦，花不了多少钱，解决不了多少问题，你可能花几百倍的金钱换取几天的生命，与其如此把更多的医疗费和医保费投入在这个疾病危险因素阶段，会看到这个理财观念说的容易做的难。 第二要注意效价比，要少花钱多办事，用 1 块钱解决 1 块钱的问题。 避免越便宜越好、越贵越好误区。这两面的误区都是不正确的，还有说如早期专拣便宜、短效、甚