如何书写医学影像报告__培训课件.ppt

病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 相关改变与判断肿瘤的分期 肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移 双侧肺门均见肿大淋巴结 肝癌：有无门脉充盈缺损 3、扫描范围内的其他描述： A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。 例如：未见纵隔肿大淋巴结 肝内外胆管无扩张 硬膜囊无受压变形 B、其他不正常的描述： 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）； 脾大（可能有肝硬化） 左右心房增大（注意心脏的状态） 三、报告书写中应当注意的问题 一般报告格式: 病史： 扫描方法： 影像表现： 诊断意见： 1、注意影像描述与诊断描述的区别 2、注意病史与影像描述的区别 3、解剖位置要尽量精确 4、如何使诊断描述更加合理 1、注意影像描述与诊断描述的区别 影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。 正确应用影像描述术语： 描述术语 诊断术语 肿块 肿瘤 低密度区包绕 水肿 血管内充盈缺损 血栓（瘤栓） 水样（液体）密度 囊性 高密度 钙化 注意CT专用描述术语： 正确描述： 肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化； 错误描述： 囊实性肿块 注意CT的密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。 囊肿： 影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。 注意不要把其他影像描述语言带入CT描述： 囊实性、囊性等超声描述； 肿块影、显影等常规X线描述； （影是投影的意思，CT为断层图像，不是投影图像） 2、注意病史与影像描述的区别 胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。 3、解剖位置的描述： 影像描述中要 精确、详细 诊断结果中要 精练、简洁 在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。 诊断中没有必要，只需写基底节即可。 例如：关于基底节病变的描述 诊断中病灶位置的描写： 既要准确，又要简洁。 太笼统： 左侧脑梗塞 太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞 正 确：左基底节区多发梗塞 4、如何使诊断描述更加合理 A.简明扼要： 繁琐： 肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 恰当： 符合肝左叶肝癌CT表现 B. 诊断用语的恰当运用 确切诊断： 符合XXXXCT诊断 重点诊断： XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。 诊断用语的恰当运用 需要进一步处理 建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断 建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断 建议目的一定要明确： 例如： 建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节； 建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变； 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支； 例如： 建议抗炎治疗10天后复查； 建议6个月后复查对照； 凡是牵涉到时间时，一定要具体描写，不能仅仅写随访、抗炎治疗后复查等时间概念模糊的语言。 四、规范报告书写总体要求 重点突出； 层次分明； 表达准确； 描述全面； 语言简练。 病例1： 病史： 咳嗽、痰中带血两周，无发热。 扫描方法： 胸部平扫及增强 影像表现： （见下页） 右肺上叶后段（位置）可见一分叶状 （形态）均质软组织密度 肿块（密度）边缘短毛刺（边缘）增强后均质中度强化（强化）约3.5X4.0cm大小（大小）。 右上叶后段支气管被肿块阻断，远端