结核性脑膜炎新__培训课件.ppt

细菌性脑膜炎 由细菌感染所致 肺炎双球菌（47%） 脑膜炎双球菌（25%） 乙型溶血性链球菌（12%） 单核细胞增多性利斯特菌（8%） 流感嗜血杆菌（7%） 临床症状：高热、头痛、呕吐 体征：脑膜刺激症 实验室检查：压力增高、外观混浊、糖 降低、蛋白增高；脑脊液中WBC＞ 1000×106/L；脑脊液培养阳性率达 80%。 CT、MRI诊断意义不大。 MRI：脑内单发或多发大小不等的圆形、类圆形或不规则团块，边界可清晰亦可模糊，一般呈长T1 或等T1，长T2显著增强，有些病例可显示无强化的大小不等的坏死液化腔。 CT、MRI表现无特异性，建议结合临床诊断。 治疗原则及要点 1、? 一般治疗：  卧床休息，保持室内空气流通，最好房间阳光充足，有条件患者应选择空气清新，无污染山区，同时给予高蛋白但易消化食物，高维生素，高热量，粗纤维食物。昏迷病人通过静点、鼻饲，保持水、电解质平衡，注意口腔卫生，预防褥疮。 2、? 治疗方案： 异烟肼（INH）： 抗菌效力强，易于透过血脑屏障，是首选药物，每天剂量为600~1200mg/d，儿童每天为15~30mg/Kg。初起时，体质较好的患者剂量可增大，明显好转后可减量，血浓度为0.4ug/ml以上。 链霉素（SM）：不易透过血脑屏障，成人0.75~1.0g/d,小儿15~30mg/Kg/d可连续用药三个月。 利福平（RFP）： 不易透过血脑屏障，成人0.45~0.6g/d,儿童10~20mg/Kg/d可有胃肠道反应，恶心、呕吐。 乙胺丁醇（EMB）： 很少进入血脑屏障，成人0.7~1.0g/d，顿服。 对氨基水杨酸钠（PAS—Na）: 与第一线抗结核药合用，能延缓对一线抗结核药的耐药性的产生，饭后口服2-3g qid。 吡嗪酰胺（PZA）： 易透过血脑屏障，3.0g/d分三次口服。 目前，大多数人认为以INH为基础，首选INH+SM+PZA，其次，INH+SM+PAS，INH+SM+RFP，INH+SM+EMB强化治疗4—6个月，脑脊液正常后，维持治疗1年半至2年。 关于激素的应用，在保证充足抗结核药物的前提下，可给予强的松30~50mg口服，目的避免蛛网膜粘连。 高颅压的患者，根据压力选择脱水药。重症患者，颅压300mmH2O以上，建议20%甘露醇250ml q6h；颅压在300~240mmH2O，20%甘露醇q8h使用，240~180mmH2O，q12h使用。如果颅压＞3000mmH2O，可不用口服强的松，改为地塞米松10mg静点，即可改善高颅压状况，又避免结核炎症的蛛网膜粘连，但要注意用脱水药时注意肾功能的损害。 鞘内注射：  一般选用异烟肼50~100mg+地塞米松1—2mg，用生理盐水稀释成5ml左右，缓慢鞘内注射，每周1~3次，一般10次左右为一疗程，（操作时先放出2ml脊液，然后缓慢推进3—4ml，再缓慢放出，密切注意颅内压的改变。 隐球菌脑膜炎 诊 断 要 点 症状：慢性起病为多见，也有急性起 病患者，先开始时轻微头痛， 头痛为间断性，逐渐加重，成 为持续性剧烈头痛、恶心、呕 吐，可出现意识障碍，可有低 热，一般为营养发育差或者发 于大量抗菌素治疗及患者免疫 功能低下疾病患者易患该病。 体征：体温37.5℃～38℃左右,偶有体温达 40℃，颈强直，克氏征（+），布氏征（+） 最常见的是双外展神经麻痹（颅压高所致） 也可有其它颅神经的损害，如视神经、面神 经、听神经（眼底部蛛网膜下腔内渗出所 致）。少数病人可有锥体束的损害，轻偏瘫 也有脊髓症状。一般脑脊液涂片中找到隐球 菌，患者体质差，耐受不了二性霉素等药 物治疗的副作用，死亡率 极高。 实验室的诊断最为重要： 血常规：白细胞数一般增高或轻度增高。 脑脊液：颅压增高明显，约70%患者颅压300mmH2O以上，慢性病例也一般在200mmH2O左右。脑脊液外观水样透明或微混浊，白细胞数在100×106/L左右，一般不超过500×106/L，慢性患者脑脊液白细胞数可正常，蛋白增高，糖降低明显， 氯化物轻至中度降低。 脑脊液细胞学：以激活淋巴细胞或单核—吞噬细胞反应为主。单核—吞噬细胞吞噬隐球菌。脑脊液涂片墨汁（一得阁好的墨汁）染色可