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妊娠期肝内胆汁淤指南解读__培训课件.ppt 17页

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  • 内容提供方 小雁子(上传创作收益人)
  • 发布时间:2017-01-04
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敖雪 2015级专业硕士研究生 妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasisof pregnancy,ICP)是一种重要的妊娠期并发症,主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异,迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。2011年,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家,制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”,该指南的发表对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来,在ICP诊治方面又有了新的认识,为此,对其进行了重新修订。ICP曾有过许多命名,也引起了诊断和治疗的混乱,自第1版ICP诊疗指南发表后,国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。 (1)有慢性肝胆基础疾病,如丙型肝炎、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎,有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者; (2)有ICP家族史者; (3)前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP复发率在40%~70%。 (4)双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高,而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料; (5)人工授精妊娠的孕妇,ICP发病危险度相对增加。 一、皮肤瘙痒:为主要的首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周,夜间加重,严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期,平均发病孕周为30周,也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24~48 h缓解,少数在48 h以上 二、黄疸:出现瘙痒后2~4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多数仅出现轻度黄疸,于分娩后1~2周内消退 三、皮肤抓痕:ICP不存在原发皮损,但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕,皮肤组织活检无异常发现 四、其他表现:少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状,极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,而后者可能增加产后出血的风险 一、血清胆汁酸:其水平改变是ICP最主要的实验室证据。现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是:(1)ICP 孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。(2)总胆汁酸水平升高,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别 二、肝酶系列:丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高 三、胆红素:研究结果相差颇大 四、病毒学检查:诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上 五、肝胆B超:虽然ICP肝脏无特征性改变,但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病 1. 出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒:瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。 2. 空腹血总胆汁酸水平升高:总胆汁酸水平≥10 μmol/L可诊断为ICP。 3. 胆汁酸水平正常者:即使胆汁酸水平正常,但有其他原因无法解释的肝功能异常,主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高,可诊为ICP,GGT水平也可升高,可伴血清胆红素水平升高,以直接胆红素为主。 4. 皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常:皮肤瘙痒多在产后24~48 h消退,肝功能在分娩后4~6周恢复正常。 1. 轻度:(1)血清总胆汁酸≥10~40 μmol/L;(2)临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。 2. 重度:(1)血清总胆汁酸≥40 μmol/L;(2)临床症状:瘙痒严重;(3)伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;(4)早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应该归入重度ICP中。 治疗目标:缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改善肝功能;延长孕周,改善妊娠结局。 1. 门诊治疗:妊娠<39周、轻度ICP,且无规律宫缩者。 2. 方法:口服降胆酸药物,7~10 d为1个疗程。 3. 评估:口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估,如治疗有效,则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。 4. 随访:根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔,重点监测血总胆汁酸水平和肝功能,加强胎儿监护,如病情加重或伴有产科其他并发症,则需住院治疗。 (1)妊娠≥39 周的轻度ICP; (2)妊娠>36 周的重度ICP; (3)ICP伴有先兆早产者; (4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者 (1)低脂、易于消化饮食; (2)适当休息,左侧卧位为主,以增加胎盘血流量,计数胎动; (3)重视其他不良产科因素的治疗, 如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。 1. 熊脱氧胆酸:推荐作为ICP治疗的一线药物,但缺乏大样本随机对照试验。剂量:建议按照15 mg·kg-1·d-1的剂量分3~4次口服,常规剂量疗效不佳,而又未出

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