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持续室速或室颤的预防复发 二、药物预防 1. 无条件安置ICD，首选胺碘酮 2. 胺碘酮无效或疗效不满意，则合用β-阻滞剂，宜从小剂 量开始，避免心动过缓 3. 心功能正常者，可选用索它洛尔或普罗帕酮 4. ①索它洛尔可引起扭转性室速，应住院应用； ②若之前用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后使用; ③注意其心率和心肌的负性作用 5. 普罗帕酮也可引起心功能不全,应注意 室性心律失常（VA）治疗个论 一、良性VA 1.良性室性早搏 （1）良性室性早搏的确定： ①首先应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 ②避免将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据年 轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 ③室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 ④医生应当仔细判断，确定早搏性质 室性心律失常（VA）治疗个论 （2）良性室性早搏的治疗 ①让患者了解良性早搏的性质，消除顾虑，心理治疗。 ②不支持抗心律失常药物治疗 ③症状明显，影响正常生活者，可用药物消除症状。首选β-受体阻滞剂。 ④也可短时间应用Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，使患者逐渐适应和耐受，不宜选用Ia类或III类药物 ⑤不用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 室性心律失常（VA）治疗个论 1.伴有器质性心脏病室性期前收缩治疗： （1）治疗原发病，控制促发因素 （2）β-受体阻滞剂作为起始治疗，考虑选用有心脏选择性，无内源拟交感作用的品种。 （3）心肌梗死后，一般不要使用I类抗心律失常药 （4）非心肌梗死，可选用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪 （5）多形、复杂室早，可以选用III类药物 ，已证实胺碘酮可使总死亡率明显下降，尤适于心力衰竭。索它洛尔长期疗效尚待研究 （6）需要急性治疗的室性期前收缩： ①急性心肌梗死、急性心肌缺血 ②再灌注性心律失常 ③严重心力衰竭 ④心肺复苏后存在的 ⑤正处于持续室速频繁发作时期的 ⑥ 各种原因造成的Q-T间期延长产生的 ⑦ 其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等） 缓慢型心律失常评估焦点 评估焦点 有无脑灌注不足表现 头晕、晕厥 阿斯综合征 血流动力学是否稳定 低血压 治疗焦点 阿托品、异丙肾上腺素 体外经皮心脏临时起搏 人工心脏临时起搏术 急性心律失常处理程序 谢谢大家！ * 心律失常 抗心律失常药物的分类 Vaughan Williams Ⅰ类：阻滞快钠通道，降低0相上升速率、减慢心肌传导，有效终止钠通道 依赖的折返，产生膜稳定作用 Ⅰa：降低动作电位0相上升速率，延长复极，延长动作电位时程，延长 QT Ⅰb：不降低动作电位0相上升速率，缩短复极，缩短动作电位时程， 缩 短QT，提高颤动阈 Ⅰc：明显降低动作电位0相上升速率，不影响复极, 动作电位时程不变， QT不变 Ⅱ类：β-受体阻滞剂，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常 Ⅲ类：阻滞钾通道，延长动作电位时程、延长复极时间、延长有效不应期， 有效终止各种微折返。 Ⅳ类：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L0\ ICa-L介导的兴奋收缩偶联， 减慢窦房结和房室结构的传导，对早后除极和晚后除极电位及ICa-L 参与的心律失常有治疗作用 抗心律失常药物的分类 Vaughan Williams I类： Ⅰa 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 Ⅰb 美西律、苯妥英钠 、利多卡因 Ⅰc 莫雷西嗪、氟卡尼、普罗帕酮 Ⅱ类： 所有β-受体阻滞剂 Ⅲ类： 多非利特、索它洛尔、伊布利特、胺碘 酮、溴卞胺 Ⅳ类： 地尔硫卓、维拉帕米 抗心律失常药物的分类Sicilian gambit分类(1991年) ※根据药物作用的靶点，表述了药物作用通道、受体和离子泵 ※根据心律失常的不同离子流基础、形成的易损环节，便于选用药物 ※ 有助于理解抗心律失常药物的作用机理 ※ 分类更加科学、准确 ※过于复杂，实践中难以应用和普及 常见心律失常的病因 器质性心脏病 缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克 非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外 机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害