胆囊癌的诊断与治疗__培训课件.ppt

淋巴结清扫的范围 进展期胆囊癌的淋巴结转移率高，文献报道为62.5-73.0%，而且淋巴转移决定着胆囊癌的手术方式及预后。 胆囊癌淋巴结清扫的范围尚无一致意见，但对于肝十二指肠的骨骼化、幽门上淋巴结、小网膜淋巴结及肝总动脉与胃十二指肠动脉结合部的淋巴结清扫却已达成共识。此外，还应显露和清扫胰头后及腹主动脉旁淋巴结。 腹主动脉旁淋巴结的转移一般被认为是不能根治切除的指标。 胆囊癌的 手术治疗 胆囊癌的 手术治疗 胆管切除和重建： 尚存争议。 根据文献报道胆囊管汇合型肿瘤(肿瘤主要累及胆囊管汇合部、未侵犯肝门时) 病理多为高分化腺癌。对于无临床症状、意外胆囊管癌胆囊管汇合型患，或患者年龄偏大，一般状态差、胆囊管肿瘤局部侵犯胆总管，可行胆囊管及部分肝总管、胆总管“T” 形(即三管交汇处) 切除、肝门部淋巴结清扫术。术中通过快速病理证实胆道上、下切缘阴性后, 可行肝总管与胆总管对端吻合。术后注意观察胆管坏死、胆漏及胆道出血等并发症的观察。 当肿瘤位于胆囊管内并侵犯肝门，引起梗阻性黄疸、肝内胆管扩张，如果能够进行根治性切除，其远期生存率与无黄疸的胆囊癌患者无明显差异，常规行肝外胆管切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 联合血管的切除和重建 多数文献报道，一旦胆囊癌侵犯了门静脉或肝动脉，血管切除与未切除患者的生存率无差异。不提倡对胆囊癌患者实施此类手术。 胆囊癌的 手术治疗 联合胰头、横结肠等腹腔脏器的切除 对于胆囊癌患者侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转，行肝胰十二指肠切除术(HPD)可以提高根治性切除率。但术后并发症的发生率及死亡率较高，分别为30.8-100%和28.5-37.5%，且远期存活率并不能因此受益，不应实施。 肿瘤侵犯横结肠靠近结肠肝曲的患者，联合右半结肠切除可以提高肿瘤的根治率及患者生存率。 胆囊癌侵犯十二指肠部分肠壁或十二指肠球部，可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除达到根治性切除的目的。 胆囊癌的 手术治疗 肝移植治疗胆囊癌 国内外尚无胆囊癌患者行肝脏移植手术的大宗病例报道；目前还缺乏足够的循证医学证据以得出确切的结论。 随着新辅助治疗(放化疗和靶向治疗)的进展，有学者认为，肝移植可使部分患者长期存活。 胆囊癌的 手术治疗 有全身症状往往意味着处于疾病晚期、不可治愈。与手术后局部或远处转移复发的患者一样，平均生存期为4-6个月。 治疗的主要目的是缓解症状，包括黄疸、瘙痒、胆管炎、疼痛及胃肠道梗阻。对于黄疸和胃肠道梗阻可行姑息性的胆道引流和胃肠道短路手术。 胆囊癌的姑息性治疗 胆囊癌的肿瘤辅助性治疗 作为胆囊癌的辅助或姑息的治疗方法，目前尚无高级别循证医学证据支持放疗、化疗的疗效，一般胆囊癌对化疗、放疗均不敏感。 化疗：5-Fu是最常用的化疗药物。根据文献报道，在胆道引流及保肝、支持治疗后，可考虑吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨为基础的其它化疗方案。 最近资料显示，外照射、术中放疗和短程放疗作为胆囊癌的辅助或姑息治疗的效果较前略有改善。 R0切除后是否需要辅助性治疗，需根据肿瘤TNM分期个体化制订。对进展期(Ⅲ期以上)的肿瘤患者酌情行化疗。 R1、R2切除术后，可行放疗；建议选择吉西他滨+顺铂联合化疗方案；或选用以氟嘧啶或吉西他滨、SⅠ为基础的其它化疗方案。 肿瘤靶向治疗药物对于胆囊癌的治疗价值尚待进一步研究证实。 针对肿瘤的发病机制及流行病学特点，积极治疗可能导致胆囊发生的疾病。 基于胆囊结石可导致胆囊癌变、预后极差的后果，对于胆囊结石患者，无论是否具有临床症状，切除患有结石的胆囊是阻断胆囊癌发生的有效手段，而保胆手术并不可取。 对具备手术指征的胆囊腺肌症、胆囊息肉患者，或合并胆胰管合流异常、先天性胆管囊肿等疾病的患者进行手术治疗,是防止疾病进展导致胆囊癌发生的有效手段。 胆囊癌的预防性治疗 胆囊癌的诊断与治疗 胆囊癌的 流行病学危险因素 男女之比为1:3，发病年龄多数在40岁以上，70岁左右为高发年龄 胆囊结石是胆囊癌最主要的危险因素，95 %以上的胆囊癌患者合并有胆囊结石，相对危险度是普通人的8.3倍。结石大于3cm的患者患病的危险度增加十倍以上； 腺瘤性息肉与胆囊腺肌症可转变为腺癌。年龄大于50岁、息肉直径大于1cm时易恶变。单发息肉和广基底的无蒂息肉也容易恶变 胆胰管合流异常； 细菌感染， 如沙门氏菌、伤寒和副伤寒杆菌以及螺旋杆菌等， 可能与细菌感染诱导胆汁酸降解有关； 肥胖。 胆囊癌的病理分型 绝大多数是腺癌 其它较少见的病理亚型有: 乳头状腺癌、粘液癌、鳞癌和腺鳞癌等。 胆囊癌的诊断 1. 临床症状 2. 实验室诊断 3. 影像学诊断 4. 鉴别诊断 胆囊癌的临床症状 早期多无明显临床症状； 腹痛：合并炎症和结石最常见的症状 黄疸：多为