护理文件书写规范.doc

护理文书写规范 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以的病历资料，病历归档中的护理文包括：体温嘱、记录、手术护理记录单专科护理记录等。护理文书写基本原则与要求一、护理文应当客观、真实、准确、及时、完整二、护理文书写使用蓝黑墨水蓝黑记录须签全名三护理文书写使用规范汉字，简体字一律使用阿拉伯数字四、护理文一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m）、厘米cm）、毫米mm）、微米um）、升L）、毫升ml）、千克kg)、克g)、毫克mg)、微克ug)、毫米汞柱mmHg)、厘米水柱cmH2O)。 五、护理文应六、书写过程中出现错字时，用双线在错字上，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除的字迹七、各类护理文眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。 八、上级护理人员有责任审查、下级护理人员书写的护理文件 九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。 十、各医疗机构对归档前的护理文，由专人按《护理文质量评定标准》进行审核后方可归档。十一、第二节体温单书写规范与示例 ）2011-04-05，要求“0”占位。 3.住院日数：从入院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。 4.底栏：体温单底栏内容包括入出量、尿量、大便次数、血压、体重。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 5、空格栏：科、可作为需观察增加内容和项目。 （1）入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与护理记录单一致）。由夜班护士于次日晨交班前统计总入量，记录在前一天的总入量栏内， （2）出量：按照医嘱记录24小时排出总量，包括呕吐量、尿量、大便及各种引流液等。由夜班护士于次日晨交班前统计总出量，记录在前一天的总出量栏内， 尿量：排尿次数：排尿次数均于上午测温时询问，结果记入前一天的尿量（次）栏内，尿失禁或膀胱造瘘用“※”表示；导尿用“C”表示，如留置尿管，应记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如，24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。 大便次数：大便次数均于上午测温时询问，结果记入前一天的大便栏内，每24小时记录1次，大便失禁或人造肛门者用“※”表示，灌肠用“E”表示。例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E” 表示灌肠2次后排便4次。 其他：根据病情需要填写，如呕吐量、各种引流液量等。 （3）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录一次。如需每日记录一次，将测量数据以分式的形式记录在相应时间栏内，下肢血压须注明“下”，如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。7岁以下（一般患儿）血压可用儿童血压计测量。 （4）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需要测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。 （5）“其他”栏作为机动，根据病情需要填写。 （三）用红色笔填写项目 1.在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、术归、分娩、转出、转入、急诊手术入院、出院、呼吸心跳停止等，应填写相应时间，要求具体到分钟（见示例）。破折号占两小格。 2.手术当日在相应栏内填写“手术”。 3.手术后日数：填写手术后天数，以手术次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。若在第14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。例如：术后日数 2/6 3/7 。 （四）体温曲线的绘制 1.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。 2.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，病以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。 3.体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。实际数值记录在护理记录单上。 4.亚低体温治疗按实际所测得体温进行绘制。 （五）脉搏、心率曲线的绘制 1.脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。 2.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。 3.高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两点之间为短绌，用红色平行线填满。 4.使用心脏起搏器