护理文件书写要求.ppt

输液粘贴单规范要求： 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； 皮试应用黑粗笔再写一次 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间； 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 手术护理记录样例 12、12 1pm在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出 转入护理记录内容 同首次护理记录内容 样例：11、1 1 pm 于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解 （三）护理记录单 包括 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据 一般患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单 护理记录的书写频率如何确定 频率应根据医嘱和病情 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 二级护理：每周2—3次 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求： （1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连 （2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者） （3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成 （4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来 （5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录 （6）记录后护士及时签全名 （7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 首次记录的内容及层次： 1、入院时间、入院方式、诊断 2、主诉不适症状 3、生命体征 4、护理查体获得的阳性体征 5、生活自理情况（包括异常情况或残疾） 6、护理级别 7、医嘱饮食要求 8、治疗、护理措施实施情况及效果 9、重要的告知项目、效果 护理记录规范样例 12、4 5:30pm于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解 不规范案例2、4 5:30 pm  以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。 T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功。 Ι级护理，低盐